BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF TUTORIAL KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN 16 Juli 2018

UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT PALU

TUTORIAL KLINIK
NYERI

Disusun Oleh:

Claudia S.P.K Siku (13 17 777 14 219)

Novia Putri Rahman (13 17 777 14 222)
Nurul Mukhlisah Ismail (13 17 777 14 232)
Usbahuddin Alimin (13 17 777 14 239)
Nurmita Kasimun (13 17 777 14 242)
Fierda Putri Pratiwi (12 17 777 14 173)
Pembimbing:

dr. Alfrida M. Wara, M.Kes, Sp.S

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN KEDOKTERAN SARAF
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. K
• Umur : 17 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Hindu
• Status Perkawinan : Belum menikah

SKENARIO
Seorang laki-laki berusia 17 tahun rujukan RS Parigi masuk ke UGD RSU
Anutapura Palu dengan sakit kepala hebat. Sakit kepala dialami sejak ± 20 hari
yang lalu bersifat terus-menerus dan memberat ketika beraktivitas. Menurut
pasien sakit kepala yang dirasakn seperti ditekan dengan beban yang berat. Sakit
kepala diawali dengan nyeri pada kedua mata yang menjalar ke belakang leher.
Sebelumnya pasien mengeluh demam 1 hari sebelum nyeri pada mata dan
keluarga memberi rebusan daun papaya untuk penurun panasnya. Pasien juga
mengeluhkan penglihatannya kabur 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan ini baru pertama kali dialami. Mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri ulu
hati (-), BAK dan BAB kancar. Pasien juga merupakan perokok aktif dan
mengonsumsi alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi,
penyakit jantung dan sebelumnya tidak mengonsumsi obat-obatan, riwayat trauma
(-).

PEMERIKSAAN
 Keadaan umum: sakit berat
 Gizi: baik
 Kesadaran: compos mentis
 Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah: 140/100 mmHg
 Nadi: 80x/menit
 Suhu: 36,5
 Pernapasan: 18 x/menit
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 GCS: E4M6V5 = 15 compos mentis
1. Kepala: normocephal
2. N. cranialis:
 N. Olfactorius (I): +/+
 N.Optikus: OD OS
 Ketajaman penglihatan: <3/60 <3/60
 Lapangan penglihatan: - -
 N. Occulomotoris:
- Celah kelopak mata:
 Ptosis: - -
 Exopthalmus: + +
- Posisi bola mata: Strabismus Strabismus
- Pupil:
Ukuran: 2 mm/ bulat 2 mm/bulat
Isokor/anisokor: isokor isokor
RCL/ RCTL: -/- -/-
Reflex akomodasi: -/- -/-
Gerakan bola mata:
Parese kearah: superior-lateral superior-lateral
Nistagmus: - -
 N. V (trigeminus):
 Sensibilitas: N.V1: + +
N.V2: + +
N.V3: + +
 Motorik: Inspeksi: istirahat
 Refleks dagu/masseter: + +
 Refleks kornea: + +
 N. VII:
o Motorik: M. Frontalis M. orbik.okuli M. orbik. Oris
Istirahat: simetris simetris simetris
 Gerakan mimic: simetris simetris simetris
o Pengecap 2/3 lidah bagian depan: +

 N. VIII:
o Pendengaran: Baik
o Tes rinne/weber: TDP
o Fungsi vestibularis: TDP
 N. IX/X: (Glossopharingeus/vagus):
o Posisi arkus pharinks: normal
o Reflex telan/muntah: normal
o Pengecap 1/3 lidah bagian belakang: sulit dinilai
o Fonasi: sulit dinilai
o Takikardi/bradikardi: normal
 N. XI:
o Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: normal
o Angkat bahu: normal
 N.XII:
o Deviasi lidah: -
o Fasciculasi: -
o Atrofi: -
o Tremor: -
o Ataxia: -
3. Leher:
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak
o Kaku kuduk: -
o Kernig’s sign: -
o Brudzinski I: -
 Arteri karotis:
o Palpasi: teraba
o Auskultasi: tidak ada bruit
 Kelenjar gondok: dalam batas normal
4. Abdomen:
 Reflex kulit dinding perut: TDP
5. Kolumna vertebralis: normal
6. Ekstremitas:
Superior Inferior
D S D S
 Motorik:
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot N N N N
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
 Otot yang terganggu: tidak ada
 Reflex fisiologi
o Biceps + + + +
o Triceps + + + +
o Radius + + + +
o Ulna + + + +
 Klonus: Lutut: -/-
Kaki: -/-
 Reflex patologis:
Hoffman: -/-
Tromner: -/-
Babinski: -/-
Chaddock: -/-
Gordon: -/-
Schaefer: -/-
Oppenheim: -/-
 Sensibilitas:
o Ekstroseptif
Nyeri: normal
Suhu: normal
 Rasa raba halus: normal
o Propioseptif
Rasa sikap: normal
Rasa nyeri dalam: normal
o Fungsi Kortikal Luhur: TDP
7. Pergerakan abnormal yang spontan: -
8. Gangguan koordinasi: -
9. Gangguan keseimbangan: -
10. Pemeriksaan fungsi luhur: -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 WBC: 18,6 x 103x mm3
 RBC: 5,34
 PLT: 331
 HB: 16,5
 HT: 45,6
 MCV: 84,9
 MCH: 30,3
 MCHC: 36,2
 Ur: 18 mg/dL
 Cr: 0,95 mg/dL
 GDS: 112 mg/dL
PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA

Kesan:
- Cephalgia ec SOL
KATA KUNCI
 Laki-laki, 17 tahun
 Sakit kepala hebat ± 20 hari yang lalu
 Sakit kepala bersifat terus-menerus
 Sakit kepala memberat ketika beraktivitas
 Riwayat nyeri kedua mata
 Riwayat demam 1 hari sebelum nyeri mata
 Penglihatan kabur 1 minggu sebelum MRS
 Riwayat perokok aktif dan mengonsumsi alkohol

PERTANYAAN
1. Sebutkan anatomi yang berhubungan dengan kasus ini!
2. Definisi nyeri!
3. Klasifikasi nyeri !
4. Sebutkan organ tubuh yang peka nyeri!
5. Jelaskan fisiologi terjadinya nyeri!
6. Apakah ada hubungan riwayat perokok aktif dan mengonsumsi alkohol
dengan terjadinya nyeri pada kasus ini?
7. Langkah diagnosis pada kasus !
8. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dilakukan pada pasien ini?
9. Penatalaksanaan nyeri!
10. Apa saja differential diagnosis pada pasien ini?