Laporan Kasus

Tonsilitis Kronik

OLEH:
Dewi Ade Kurniawati

13 17 777 14 200

PEMBIMBING:

Dr. Bastiana Sp. THT-KL, M.Kes

 Anamnesis
IDENTITAS PASIEN

– NAMA : Nn. N
– Agama : Islam
– Umur : 23 Tahun
– Pekerjaan : Mahasiswa
– Jenis Kelamin : Perempuan
– Status Pernikahan : Belum Menikah
– Waktu Pemeriksaan : 16 Oktober 2019
 Anamnesis
KELUHAN UTAMA : Nyeri Tenggorokan
ANAMNESIS TERPIMPIN :
Pasien perempuan usia 23 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sulit menelan yang
dirasakan sejak usia 16 tahun. Keluhan ini hilang timbul dan memberat sejak 1 minggu yang
lalu. Keluhan ini dirasakan setiap tahun muncul 3-4 kali dalam setahun. Keluhan disertai
nyeri menelan, nyeri tenggorokan, terasa kering pada tenggorokan dan hidung tersumbat.
Tidak ada keluhan suara serak, batuk dan berlendir pada tenggorokan.
Riwayat pengobatan :
Pasien telah minum obat paracetamol dan minum 3 kali sehari.
Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mmenderita keluhan yang sama.
 Lanjutan …

– Keluhan di telinga berupa telinga berdenging(-), pusing berputar (-), keluar air
dari telinga (-), gangguan pendengaran (-).
– Keluhan di hidung berupa nyeri sekitar hidung wajah dan kepala(-), terasa
tersumbat (-), beringus (-), bersin- bersin (-), perdarahan di hidung (-), gangguan
penghidu (-).
 Pemeriksaan fisik
– Keadaan umum : sakit sedang

– Kesadaran : compos mentis

– Tanda – tanda vital :

– TD : 110/80 mmHg
– Nadi : 79 x/menit
– Respirasi : 21X/ menit
– Suhu : 36,9 0C
 Pemeriksaan telinga
a. Daun Telinga :
Kanan Kiri
– Bentuk : Normal Normal
– Ukuran : Normal Normal
– Sikatrix : Tidak Ada Tidak Ada
– Infeksi : Tidak Ada Tidak Ada
– Tumor : Tidak Ada Tidak Ada
 Lanjutan …

b. Depan Telinga :
Kanan Kiri
– Abses/fistel : Tidak Ada Tidak Ada
– Sikatrix : Tidak Ada Tidak Ada
– Nyeri Tekan : Tidak Ada Tidak Ada
 Lanjutan …
c. Belakang Telinga :
kiri kanan
– Abses/Fistel : Tidak Ada Tidak Ada
– Tumor : Tidak Ada Tidak Ada
– Nyeri Tekan : Tidak Ada Tidak Ada
 Lanjutan …
d. Liang Telinga Luar :
Kanan Kiri
– Warna : Normal Normal
– Edema : Tidak ada Tidak Ada
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Serumen : Minimal Minimal
(kuning kecoklatan) (kuning keemasan)
 Lanjutan …
e. Selaput Gendang :
Kanan Kiri
– Permukaan : Intak Intak
– Warna : Putih Keabuan Putih Keabuan
– Perforasi : Tidak Ada Tidak Ada
– Pantulan Cahaya : Arah Jam 5 Arah Jam 7
 Lanjutan …
f. Telinga Tengah :
Kanan Kiri
– Mukosa : Tidak di valuasi Tidak dievaluasi
– Promontorium : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
– Secret : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
 Pemeriksaan Hidung
a. Bagian Luar Hidung :
Kanan Kiri
– Bentuk : Mesorine Mesorine
– Kelainan Kulit : Tidak Ada Tidak Ada
– Kolumella : Normal Normal
– Nares Anterior : Normal Normal
– Fossa Kanina : Normal Normal
– Dinding Media : Normal Normal
 Lanjutan …
b. Bagian Dalam :
Kanan Kiri
– Vestibulum : Intak Intak
– Dasar Rongga Hidung
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Edema/Polip : Tidak Ada Tidak Ada
c. Dinding Lateral :
– Meatus Nasi Inferior
– Polip : Tidak Ada Tidak Ada
– Edema : Tidak Ada Tidak Ada
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
 Lanjutan …
Konka Inferior : Kanan Kiri
– Warna : Pucat Pucat
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Pemermukaan : Licin Licin
– Ukuran : Eutrofi Eutrofi
Meatus Nasi Media
– Edema : Tidak Ada Tidak Ada
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Polip : Tidak ada Tidak Ada
 Lanjutan …
Konka Media : Kanan Kiri
– Warna : Merah Muda Merah Muda
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Pemermukaan : Licin Licin
– Ukuran : Eutrofi Eutrofi
 Lanjutan …
Dinding Media Rongga Hidung Kanan Kiri
– Warna : Merah Muda Merah Muda
– Permukaan : Tidak Ada Tidak Ada
– Edema : Tidak Ada Tidak Ada
– Ekskoriasi : Tidak Ada Tidak Ada
– Perforasi : Tidak Ada Tidak Ada
 Lanjutan …
e. Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)
– Koana : tidak dievaluasi
– Palatum Mole : tidak dievaluasi
– Ujung Post Konka Inferior : tidak dievaluasi
– Ujung Post konka media : tidak dievaluasi
– Meatus Nasi Media : tidak dievaluasi
– Ostium Tubae : tidak dievaluasi
– Torus Tubarius : tidak dievaluasi
– Fossa Rossenmuler : tidak dievaluasi
– Tonsil Tubaria : tidak dievaluasi
– Adenoid : tidak dievaluasi
 Lanjutan …
f. Sinus Paranasalis : Kanan Kiri
– Nyeri Tekan : Tidak Ada Tidak Ada
– Transluminasi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pemeriksaan gigi, Kerongkongan dan Tenggorokan

1. Gigi
– Karies : Tidak Ada
– Abses : Tidak Ada
– Gusi : Edema (-), Tidak Ada kelainan
2. Mulut
– Abses/Fistel : Tidak Ada
– Sikatrix : Tidak Ada
– Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Lanjutan …
2. Korongkongan Kanan Kiri
Orofaring :
– Dinding Dorsal
– Mukosa : Hiperemis () Hiperemis ()
– Granulasi : Memebesar Membesar
– Deformitas : Tidak Ada Tidak Ada
– Post Nasal Drips : Tidak Ada Tidak Ada
 Lanjutan …
– Dinding Lateral
– Lateral Band : Sulit Dievaluasi Sulit Dievaluasi
– Deformitas : Tidak Ada Tidak Ada
– Isthmus Faucium : Normal Normal
– Arcus Anterior : Normal Normal
– Arcus Posterior : Arcus Normal
 Lanjutan …
Tonsil : Kanan Kiri
– Warna : Normal Normal
– Pembesaran : T2 T1
– Detritus : Tidak ada Tidak ada
– Kripte : Melebar Melebar
– Perlengketan : Tidak ada Tidak ada
 Lanjutan …
Hipofaring
– Fossa Piriformis : Tidak dievaluasi
– Vallekula : Tidak dievaluasi
– Radikal Lingua : Tidak dievaluasi
 Lanjutan …
Tenggorokan
– Epiglottis : Tidak dievaluasi
– Arytenoid : Tidak dievaluasi
– Plica Vocalis : Tidak dievaluasi
– Subglotis : Tidak dievaluasi
– Trakea : Tidak dievaluasi
– Kelenjar Limfe Regional : Terdapat pembesaran kelenjar submandibular
dextra sinistra
– Kelainan Lain : Tidak Ditemukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
- Darah : Tidak dilakukan
- Urin : Tidak dilakukan
- Bakteriologis : Tidak dilakukan
- Dan lain-lain : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Radiologis :
- Head X-Ray : Tidak dilakukan
- Chest X-Ray : Tidak dilakukan
- CT-Scan : Tidak dilakukan
- USG : Tidak dilakukan
 RESUME
Pasien perempuan usia 23 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan disfagia sejak
usia 16 tahun. Keluhan bersifat intermitten dan memberat sejak 1 minggu yang lalu.
Dalam setahun kambuh 3-4 kali. Keluhan disertai odinofagi, nyeri tenggorokan dan
terasa kering.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan derajat sakit : sakit sedang, kesadaran : compos
mentis, tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N : 79x/menit, R : 21x/menit, S : 36,9oC
F. DIAGNOSIS
Tonsilitis Kronik
G. PENATALAKSANAAN
Tonsilektomi
Terima kasih..