BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF TUTORIAL KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN 27 Maret 2019

UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT PALU

TUTORIAL KLINIK
PENURUNAN KESADARAN

Disusun Oleh:

Chairul Arifin (13 17 777 14 257)

Muh.Rif’al L (13 17 777 14 261)
Noer Fatma (N 111 18 086)
Indah Pricilia Ely (N 111 18 079)
Fitriani (N 111 18 085)
Achmad Rizaldy (N 111 18 062)
Pembimbing:

dr. Wijoyo Halim, M.Kes, Sp.S

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN KEDOKTERAN SARAF
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. A
• Umur : 59 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Menikah

SKENARIO
Seorang laki-laki berusia 59 tahun masuk rumah sakit dengan dibawah
keluarganya dengan gelisah dan tampak penurunan kesadaran sejak 2 jam
sebelum masuk rumah sakit, penurunan kesadaran pada pasien akibat dari
kecelakaan saat membawa motor jam 2 malam. Menurut keluarganya tidak ada
yang melihat persis kejadian jatuh pasien, karena pasien hanya ditemukan oleh
warga sekitar dengan posisi tergeletak di tempat kejadiannya. Jangka waktu
pingsan tidak ada dari keluarga yang mengetahui. Menurut kelurga, pasien sempat
bangun 1 kali untuk muntah dan kembali pingsan. Saat masuk IGD, tampak darah
keluar dari telinga sebelah kiri pasien. Kondisi pasien saat ini, mengeluh
merasakan sakit pada daerah kepala dan bahu kiri, selain itu juga tampak memar
pada bahu kiri dan mata kiri dan susah untuk dibuka. Keluarga pasien menyangkal
pasien mengonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN
 Keadaan umum: sakit berat
 Gizi: baik
 Kesadaran: E3M6V5
 Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah:120/80 mmHg
 Nadi: 82x/menit
 Suhu:36,7’C
 Pernapasan: 22 x/menit
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 GCS: E3M6V4 => 13 (DELIRIUM)
1. Kepala: normocephal
2. N. cranialis:
 N. Olfactorius (I): Tidak dapat dinilai
 N.Optikus:
 Ketajaman penglihatan: tidak dapat dinilai
 Lapangan penglihatan: sulit dinilai
 N. Occulomotoris:
 Ptosis: pada mata kiri (Akibat Trauma)
 Exopthalmus: tidak ada
 Pupil: ukuran: 2,5 mm/ bulat 2,5 mm/bulat
Isokor/anisokor: isokor isokor
RCL + sulit dinilai
RCTL: sulit dinilai sulit dinilai
Reflex akomodasi: sulit dinilai sulit dinilai
 Gerakan bola mata:
Parese kearah sulit dinilai sulit dinilai
Nistagmus sulit dinilai sulit dinilai
 N. V (trigeminus):
o Sensibilitas: N.V1: sulit dinilai sulit dinilai
N.V2: sulit dinilai sulit dinilai
N.V3: sulit dinilai sulit dinilai
o Motorik: Inspeksi: +/+
o Refleks Sulit dinilai
 N. VII:
o Motorik: M. Frontalis M. orbik.okuli M. orbik. Oris
Istirahat: Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerakan mimic: Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
o Pengecap 2/3 lidah bagian depan: sulit dinilai
  N. VIII:
o Pendengaran: Sulit dinilai
o Tes rinne/weber: Sulit dinilai
o Fungsi vestibularis: Sulit dinilai
 N. IX/X: (Glossopharingeus/vagus):
o Posisi arkus pharinks: sulit dinilai
o Reflex telan/muntah: sulit dinilai
o Pengecap 1/3 lidah bagian belakang: sulit dinilai
o Fonasi: sulit dinilai
o Takikardi/bradikardi: normal
 N. XI:
o Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: sulit dinilai
o Angkat bahu: sulit dinilai
 N.XII:
o Deviasi lidah: sulit dinilai
o Fasciculasi: sulit dinilai
o Atrofi: sulit dinilai
o Tremor: sulit dinilai
o Ataxia: sulit dinilai
3. Leher:
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak
o Kaku kuduk: -
o Kernig’s sign: -
o Brudzinski : 1 – 4 ( - )
 Arteri karotis:
o Palpasi: teraba
o Auskultasi : tidak ada bruit
 Kelenjar gondok : dalam batas normal
4. Abdomen:
 Reflex kulit dinding perut: TDP
5. Kolumna vertebralis: Normal
6. Ekstremitas:
Superior Inferior
D S D S
 Motorik:
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot ++ ++ ++ ++
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
 Otot yang terganggu : tidak ada
 Reflex fisiologi
o Biceps + + + +
o Triceps + + +
+
o Radius + + + +
o Ulna + + + +
o Patela + + + +
o Aschiles + + + +
 Klonus: Lutut : -/-
Kaki : -/-
 Reflex patologis:
Hoffman: -/-
Tromner: -/-
Babinski: -/-
Chaddock: -/-
Gordon: -/-
Schaefer: -/-
Oppenheim: -/-
 Bing : -/-
Rosolimo : -/-
 Sensibilitas :
o Ekstroseptif
Nyeri: Dalam batas normal
Suhu : TDP
Rasa raba halus : Sulit dinilai
o Propioseptif
Rasa sikap: sulit dinilai
Rasa nyeri dalam: sulit dinilai
o Fungsi Kortikal Luhur: sulit dinilai
7. Pergerakan abnormal yang spontan: sulit dinilai
8. Gangguan koordinasi: sulit dinilai
9. Gangguan keseimbangan: sulit dinilai
10. Pemeriksaan fungsi luhur: sulit dinilai

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Darah lengkap
 WBC: 12,5 x 103x mm3
 RBC : 6 106/UL
 PLT : 318 103/UL
 HB: 20,4 g/dl
 HT: 54 %
 MCV: 90,3 fL
 MCH: 34,1 pg
 MCHC: 378 g/dl
2. Ureum Kreatinin
 Urea 23 mg/dl
 Kreatinin 1,07 mg/dl

Diagnosis:
- Penurunan kesadaran ec susp. Trauma capitis berat
Terapi
 Manitol 100 cc/8 jam
 Piracetam 3 gr/12 jam
 Omeprazol 1 amp/iv
 Ketorolac 1 amp/12 jam
 Betaone 1 amp/8 jam
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Asam traneksamat 2 amp/8 jam