Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr. Len Satriani Arif

No.ID dan Nama Wahana RSUD Prof.DR.M.A.Hanafiah SM Batusangkar

Topik Distonia Tardif

Tanggal (kasus) 04/ 09/ 2018
Nama Pasien Tn. Y No.RM 11.44.25
Tanggal Presentasi Pendamping dr.Ardian Amri
Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM
Batusangkar
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi
Pasien laki-laki usia 33 tahun, datang dengan keluhan kaku seluruh
anggota gerak dan leher, lidah terasa berat sehingga sulit untuk bicara,
sulit untuk menelan, dan sulit untuk bernafas, dialami os sejak 1 hari
yang lalu. Mual (+), muntah (+), riwayat penggunaan obat penenang
(+). Riwayat dengan penyakit yang sama (+) 6 bulan yang lalu.

Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Distonia Tardif

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Tn. Y No.Registrasi :

11.44.25
Nama RS : RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah Telp : Terdaftar Sejak :
SM Batusangkar
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Distonia Tardif

2. Riwayat Pengobatan : obat penenang (+)

1
 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : riwayat penyakit yang sama (+)

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : pegawai swasta

6. Riwayat Kebiasaan : riwayat merokok (+)

Hasil Pembelajaran :

1. Anamnesis Distonia Tardif

2. Diagnosis Distonia Tardif

3. Tatalaksana Distonia Tardif

4. Komplikasi Distonia Tardif

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan :
 Kaku seluruh anggota gerak, kaku pada leher
 Sulit untuk bicara
 Sulit untuk menelan
 Sulit untuk bernafas
 Riwayat menggunakan obat penenang

2. Objektif :
a.Vital sign
- Keadaan Umum : Sakit Sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Nadi : 108 x / menit

2
 - Nafas : 26 x / menit

- Suhu : 36,8°C

- Tekanan Darah :110/80 mmHg

b.Pemeriksaan sistemik

- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

- Kulit dan kuku : Turgor kulit baik

- Kelenjar Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening

- Kepala : Tidak ditemukan kelainan

- Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

- Hidung : Tidak ditemukan kelainan

- Telinga : Tidak ditemukan kelainan

- Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thoraks :
- Paru

o Inspeksi : Simetris

o Palpasi : Fremitus kiri = kanan

o Perkusi : Sonor

o Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

- Jantung

o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari LMCS RIC V

3
 o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen
o Inspeksi : Distensi (-)

o Auskultasi : Bising Usus (+) normal

o Palpasi : Soepel, Nyeri Tekan (-), H/L/R tidak teraba

o Perkusi : Tympani

- Ekstremitas : Inspeksi : oedem (-), sianosis (-), ptekie (-)

Palpasi : teraba hangat, CRT ≤ 2 detik

Nervus Cranial
- Nervus I : Normosmia
- Nervus II : Refleks cahaya +/+, pupil isokor
- Nervus III : Dapat menggerakan bola mata ke arah medial, atas dan bawah
- Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata ke arah obliq inferior
- Nervus V : Tidak dapat membuka dan menutup mulut, menggerakkan rahang.
- Nervus VI : Dapat menggerakan bola mata ke arah lateral
- Nervus VII : Dapat mengangkat alis, mengerutkan kening
- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus IX : Disartria (+)
- Nervus X : Disfagia (+)
- Nervus XI : normal
- Nervus XII : Deviasi lidah (-)

MOTORIK

EKSTREMITAS SUPERIOR
Dextra : 1/1/1/1/1 Sinistra : 1/1/1/1/1

EKSTREMITAS INFERIOR
Dextra : 1/1/1/1/1 Sinistra : 1/1/1/1/1

4
 c. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin : (08-05-2017) 14:00
Hb : 13,6 gr/dl
Leukosit : 8.600 /µl
Trombosit : 267.000 /µl
Hematokrit : 43,2 %

2. Elektrolit
Natrium : 138 mmol/L
Chlorida : 99 mmol/L
Kalium : 4.5 mmol/L

Assesment (penalaran klinis) :

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun di bangsal neurologi RSUD Prof. Dr.

M. A. Hanafiah SM Batusangkar dengan dengan keluhan kaku seluruh anggota gerak dan leher, lidah

terasa berat sehingga sulit untuk bicara, sulit untuk menelan, dan sulit untuk bernafas, dialami os sejak

1 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), riwayat penggunaan obat penenang (+). Riwayat merokok (+),

Riwayat dengan penyakit yang sama (+) 6 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan status neurologis

kekuatan motorik 1/1/1/1. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

Distonia tardif adalah gangguan gerakan ditandai kontraksi otot yang abnormal sering berulang,

kelainan postur atau keduanya. Otot yang paling sering spasme adalah otot leher (torticolis dan

retrocolis), otot rahang (trismus, gaping, gamacing), lidah (prostusion, memuntir), atau spasme pada

seluruh otot tubuh (opistotonus), pada mata terjadi krisis okulorigik. Distonia glosofaringeal

menyebabkan disfagia, disartria, kesulitan bernafas, hingga sianosis, distosia laring yang merupakan

efek dari pemakaian obat.

5
 Penanganan awal pasien ini adalah perhatikan ABC, berikan O2 2 liter/menit, terapi yang

diberikan obat yang mengatur neurotransmitter GABA yaitu Inj.diazepam, Inj. Metilprednisolone, inj.

Ranitidine.

4.Plan :
Diagnosa klinis : Distonia Tardif
Therapy :
- O2 2 liter/menit
- IVFD NaCl 0.9% 12 jam/kolf
- Inj. Diazepam 1x1 amp IV bolus pelan
- Inj. Metil prednisolon 2x1 amp IV
- Inj. Ranitidine 2x1 amp IV

6
 FOLLOW UP
1.
05-09-2018 06-09-2018 07-09-2018
KU Kaku seluruh anggota Kaku anggota gerak Kaku anggota gerak (-)
gerak, kaku pada leher, (berkurang)
sulit bicara (-), sulit
menelan (-), sulit
bernafas (-)

Tensi 110/80 120/80 120/70

Nadi 96x/menit 90x/menit 88x/menit
Suhu 36,5 36,8 derajat 36,5 derajat
Respirasi 22x /menit 20x /menit 18 x/menit
Kekuatan 3 3 5 5 5 5
Ekstremit 3 3 5 5 5 5
as
Terapi - IVFD NaCl 0.9% 12 - IVFD NaCl 0.9% 12 - Diazepam 2x2 mg
jam/kolf jam/kolf - Ranitidin 2x1
- Inj. Metil prednisolon - Inj. Metil prednisolon
2x1 amp IV 1x1 amp IV
- Inj. Ranitidine 2x1 - Inj. Ranitidine 2x1
amp IV amp IV
- Diazepam 2x2 mg - Diazepam 2x2 mg