PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS JIWA

Nama Peserta dr. Len Satriani Arif

Nama Wahana RSUD Prof.DR.M.A.Hanafiah SM Batusangkar
Topik Penurunan Kesadaran ec Hiponatremi + Skizoafectif tipe Manik
Tanggal (kasus) 14 Agustus 2018
Nama Pasien Tn. BJ No. RM 032060
Tanggal Presentasi Pendamping dr.Dinny Indria Sari

Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM

Batusangkar
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Laki laki berusia 52 tahun datang dengan keluhan gelisah sejak 2 hari
□ Deskripsi
yang lalu sebelum masuk RS
Menegakkan diagnosis dan penurunan kesadaran ec hiponatremi +
□ Tujuan
skizoafectif tipe manik
Bahan Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data Pasien Tn. B No. Registrasi: 03206
Nama Klinik Telp. Terdaftar sejak: 2018
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pasien seorang laki laki datang kerumah sakit dengan keluhan
gaduh gelisah sejak 2 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada tidur
selama ± 2 bulan ini, dan sudah tidak ada makan ± 3 minggu ini. Pasien hanya minum
alcohol tiap hari. Dari peryataan pasien dia minum alcohol dengan temannya anton dan pak
guru. Namun dari pernyataan keluarga tidak ada orang yang mananya anton ataupun pak
guru. Kerjaan pasien tiap hari hanya jalan jalan tanpa tujuan.
Keluhan lain dirasakan pasien adanya demam sejak 2 hari ini, mual dan muntah pun ada.
Kepala pusing ada, Bab cair sejak 2 hari ini, BAK sedikit sedikit tidak ada pasir dan tidak
berdarah
2. Riwayat Pengobatan: Sudah dibawa ke keklinik dokter, dari klinik dokter dianjurkan ke RS
untuk penangan lebih lanjut
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
- Pasien pernah dirawat di RS. M.Djamil pada tahun 2013 yang lalu di bangsal jiwa
dengan keluhan yang sama. Pada tahun 2011 pasien ketergantungan obat obatan dan
putus pada tahun 2012. Tapi tidak diketahui apakah itut zat psikoaktif atau bukan.
Namun dari pasien, pasien mengatakan itu bukan zat psikoaktif. Dirawat di RS. M.
Djamil dengan putus obat sampai tahun 2013. Sejak tahun 2013 pasien rutin dapat obat
trihexilpenidil, haloperidol dan clorpromazim, alprazolam dari pukesmas terdekat.
Pasien rutin control kepuskesmas sampai tahun 2015 namun tidak pernah control ke RS.
Jiwa HB. Saanin padang ataupun di RS. M. Djamil padang. Pada tahun 2016 sampai
sekarang pasien tidak pernah minum obat lagi.

4. Riwayat Keluarga:
- Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit ini sebelumnya

5. Riwayat Pekerjaan: Buruh tahu

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: Pasien orang kepala keluarga memiliki anak 1 orang
anak dari istri pertama. Pasein sudah bercerai dari istri pertama sakitar tahun 2015. Pasien
sudah menikah lagi dengan istri ke 2 namun istri ke 2 tidak tahu kalau pasien pernah
dirawat di RS.M.Djamil. Pasien baru nikah tahun 2016. Dan belum memiliki anak dari istri
ke 2. Kadang pasien sering sedih sendiri ingat anaknya dengan istri pertama di pariaman.
Pasien seorang buruh kerja di pabrik tahu. Serangan sudah lama tidak ada lagi.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): tidak diketahui
8. Lain-lain : -
Daftar Pustaka:
1. Kaplan & Sadock: ”Skizofrenia” dalam Sinopsis Psikiatri Jilid 1, edisi 7, Penerbit Bina
Rupa Aksara, Jakarta, 1997, halaman 685-729.
2. Maslim. R: Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia, edisi
3,Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 2002, hal 46-51.
3. W.F. Maramis, Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Universitas Airlangga,1980, hal:215-35
 4. Maslim. R: Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, edisi 3, Penerbit
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa, FK Unika Atma Jaya, Jakarta, 2001, hal 14-23.
5. Hawari, Dadang:Skizofrenia dalam Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa,
Penerbit FKUI, Jakarta, 2003.
Hasil Pembelajaran:
1. Perjalanan penyakit skizoafektif tipe manik
2. Penentuan diagnosis banding etiologi skizoafectif tipe manic berdasarkan data klinis serta
penegakkan diagnosis kerja.
3. Penatalaksanaan skizoafectif tipe manik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

A. Subjectif (Autoanamnesa)

a. Keluhan Utama :
Laki laki berusia 52 tahun datang dengan keluhan gelisah sejak 2 hari yang lalu
sebelum masuk RS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki laki usia 52 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan
gaduh gelisah sejak 2 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
tidur selama ± 2 bulan ini, dan sudah tidak ada makan ± 3 minggu ini. Pasien hanya
minum alcohol tiap hari. Dari peryataan pasien dia minum alcohol dengan temannya
anton dan pak guru. Namun dari pernyataan keluarga tidak ada orang yang mananya
anton ataupun pak guru. Kerjaan pasien tiap hari hanya jalan jalan tanpa tujuan.
Keluhan lain dirasakan pasien adanya demam sejak 2 hari ini, mual dan muntah
pun ada. Kepala pusing ada, Bab cair sejak 2 hari ini, BAK sedikit sedikit tidak ada
pasir dan tidak berdarah

c. Riwayat pengobatan :
Sudah dibawa ke keklinik dokter, dari klinik dokter dianjurkan ke RS untuk penangan
lebih lanjut
 d. Riwayat kesehatan / penyakit:
Pasien pernah dirawat di RS. M.Djamil pada tahun 2013 yang lalu di bangsal jiwa
dengan keluhan yang sama. Pada tahun 2011 pasien ketergantungan obat obatan dan
putus pada tahun 2012. Tapi tidak diketahui apakah itut zat psikoaktif atau bukan.
Namun dari pasien, pasien mengatakan itu bukan zat psikoaktif. Dirawat di RS. M.
Djamil dengan putus obat sampai tahun 2013. Sejak tahun 2013 pasien rutin dapat
obat trihexilpenidil, haloperidol dan clorpromazim, alprazolam dari pukesmas
terdekat. Pasien rutin control kepuskesmas sampai tahun 2015 namun tidak pernah
control ke RS. Jiwa HB. Saanin padang ataupun di RS. M. Djamil padang. Pada tahun
2016 sampai sekarang pasien tidak pernah minum obat lagi.

e. Riwayat keluarga:
- Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit ini sebelumnya.

f. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :

Pasien orang kepala keluarga memiliki anak 1 orang anak dari istri pertama. Pasein
sudah bercerai dari istri pertama sakitar tahun 2015. Pasien sudah menikah lagi dengan
istri ke 2 namun istri ke 2 tidak tahu kalau pasien pernah dirawat di RS.M.Djamil. Pasien
baru nikah tahun 2016. Dan belum memiliki anak dari istri ke 2. Kadang pasien sering
sedih sendiri ingat anaknya dengan istri pertama di pariaman. Pasien seorang buruh kerja
di pabrik tahu. Serangan sudah lama tidak ada lagi.

B. Objective
a. Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan umum : sedang
b) Kesadaran : Compos mentis
c) Tekanan darah : 120 /80 mmHg
d) Nadi : 97 kali/menit
e) Respirasi : 20 kali/menit
f) Suhu badan : 37,8°C
g) BB : 30 kg
 h) Kepala : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- ; pupil bulat isokor Ө 3
mm/3 mm reflex cahaya +/+, edem palpebra -/-
i) Leher : tidak ada pembesaran KGB
j) Thoraks : Jantung : Irama reguler, bising (-)

Paru-paru: bronkovesikuler, Ronkhi-/- Wheezing -/-

k) Abdomen : NT (-), BU(N)

l) Ekstremitas : akral hangat, edema pretibia (- / -)

Laboratorium

Darah rutin :

Hb : 9,8 gr/dl

Leukosit : 6.100 /μl

Trombosit : 316.000 / μl

Hematokrit : 26,0 %

Kalsium : 10,5 mg/dl

Natrium : 110 mmol/ dl (Hiponatremi)

Kalium : 2,8 mmol/ dl

Clorida : 7,3 mmol/l

GDS : 98 mg/ dl
Status Pskiatri :

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum :

Pasien seorang laki-laki berusia 52 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai usinya.
Penampilan cukup rapi. Kebersihan diri cukup.

2. Kesadaran
- Neurologis / Biologis : compos mentis
- Psikologis : Berubah
- Sosial : baik

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Saat wawancara pasien tidur diatas kasur, kontak mata dengan pemeriksaan kurang,
perhatian dengan wawancara ada. Selama wawancara pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan , perilaku tampak seperti anak anak, sering memainkan kakinya, tampak
nyaman dengan wawancara, kosentrasi baik.

4. Pembicaraan
Pasien mau menjawab pertanyaan, hanya pasien merasa malu dengan istrinya yang ke 2,
berbicara tidak lancer dan volume yang gampang berubah

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Alam Perasaan
A. Mood dan afek
1. Mood : Disforik
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Serasi
B. Bicara
Pasien berbicara spontan dan seringkali berbicara tanpa ditanya. Intonasi suara pasien
kuat. Pasien berbicara cepat dengan artikulasi jelas. Pasien juga bicara yang banyak
sekali (logorrhea).
C. Persepsi
Saat di anamnesis, didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik.
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : Koheren
2. Isi pikir : Waham kejar
E. Sensorium dan kognitif
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Compos mentis dan kesiagaan baik.
2. Orientasi
Waktu : Baik, pasien tahu kalau waktu sudah siang.
Tempat : Baik, pasien tahu kalau sedang dirawat di rumah sakit.
Orang : Baik, pasien mengenali suster dan dokter dirumah sakit.
3. Daya ingat
Jangka Panjang : Baik, pasien ingat daerah asalnya dan kapan ia
pertama sakit.
Jangka Sedang : Baik, pasien ingat diantar ke rumah sakit oleh suami
dan anaknya.
Jangka Pendek : Baik, pasien ingat menu makan pagi.
Jangka Segera : Baik, pasien ingat bahwa pasien memberi permen
kepada pemeriksa.
4. Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien memperhatikan pewawancara dan tidak terdistraksi oleh hal-hal lain
di sekitarnya.
5. Kemampuan visuospasial
Cukup, pasien dapat menyebutkan waktu dengan tepat saat pemeriksa meminta
pasien untuk membaca jam.
6. Pikiran abstrak
 Cukup, pasien dapat mengerti peribahasa “buah tangan”.
7. Intelegensia dan kemampuan informasi
Cukup, pasien dapat menghitung nominal uang yang terdapat di dompet pasien.
F. Kemampuan mengendalikan impuls
Terganggu, pasien mudah marah bila hal-hal yang diinginkan tidak terpenuhi seperti
pada saat pemeriksa izin meninggalkan pasien.
G. Daya nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial
Kurang baik, pasien tidak dapat memahami kemungkinan akibat dari perilakunya.
2. Penilaian realita
Terganggu.
3. Tilikan
Tilikan derajat 3. Pasien sadar dirinya sakit, namun menyalahkan faktor eksternal
sebagai penyebabnya yaitu karena mesin pembunuh.
H. Taraf dapat dipercaya
Kurang dapat dipercaya, karena ada beberapa keterangan pasien yang tidak sesuai
dengan keterangan suami pasien.

A. Grafik Perjalan Penyakit

Tahun 2018 bulan

Tahun 2012, 6 tahun agustus, pasien putus
yang lalu pasien marah- minum obat Karena
marah Karena putus malu dengan istri ke2,
obat namun tidak tahu takut istri ke2 tahu
obat apa itu. Dirawat kalau pasien pernah
selama 1 tahundi RSUP dirawat dibangsal jiwa
M. Djamil padang RSUPM.Djamil.
bangsal jiwa
I. Ikhtisar penemuan bermakna
 Pemeriksaan dilakukan pada TN. B, jenis kelamin perempuan, usia 52 tahun.
Pasien masuk ke RSUD Solok Selatan tanggal 14 Agustus 2018 diantar oleh keluarga
pasien dalam keadaan gaduh gelisah.
Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki lakiberusia 52
tahun, tampak sesuai usianya, penampilan serasi; pasien menggunakan pakaian bewarna
merah dengan lengan pendek dan dan celana pendek warna coklat, sesuai denagn usia
pasien. Kesadaran pasien dalam keadaan compos mentis. Sikap dan psikomotor pasien
saat dilakukan pemeriksaan berlangsung kooperatif dan tenang. Pasien menjawab semua
pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa. Pasien berbicara spontan dan seringkali berbicara
tanpa ditanya. Intonasi suara pasien kuat. Pasien berbicara cepat dengan artikulasi jelas.
Pasien juga bicara yang banyak sekali (logorrhea). Mood saat itu disforik dan afek
terbatas. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Isi pikir berupa waham
kejar. Proses pikir koheren. Orientasi, daya ingat dan konsentrasi pasien baik.
Kemampuan mengendalikan impuls dan daya nilai pasien kurang. RTA pasien terganggu
dengan tilikan derajat 3.

II. Formulasi diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi, gangguan isi pikir yang
bermakna yang menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability dalam kehidupan
sosial pasien. Sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

Aksis I
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah memiliki riwayat
trauma kepala maupun kejang. Pasien juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif.
Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat gangguan mental organik dan penggunaan
zat psikoaktif dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami gejala afektif
(manik) dan skizofrenik yang sama menonjol dan secara bersamaan ada dalam episode
yang sama. Dari hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar
penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F25.0 Skizoafektif Episode Manik.
 Aksis II

Tidak ada diagnosis gangguan jiwa.

Ditemukan ciri kepribadian histrionik, karena pasien sangat peduli dengan penampilan
(daya tarik fisik), penampilan merangsang yang tidak memadai dan selalu mencari
penghargaan dari orang lain.

Aksis III

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV
Terdapat masalah dengan “primary support group” (keluarga). Suami pensiun, anak
pertama pasien tidak memenuhi harapan.
Terdapat masalah ekonomi. Sumber keuangan keluarga tidak sebaik pada saat suami
pasien aktif bekerja.

Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement Of Functioning
(GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF pada satu tahun terakhir adalah 50-41 yaitu
gejala berat dan disabilitas berat dengan adanya gangguan psikotik berat berupa
halusinasi dan waham yang cukup menonjol yang menyebabkan ketidakmampuan
melaksanakan pekerjaan dikantor dan dirumahnya dengan baik. Dan untuk saat ini
didapatkan GAF 60-51 yaitu disabilitas sedang karena sampai saat ini waham dan
halusinasi pasien belum hilang.

III. Evaluasi multiaksial

Aksis I : Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

Aksis II : Tidak ada diagnosis (Z03.2)

Aksis III : Tidak ada diagnosis

 Aksis IV : masalah “primary support group” dan masalah ekonomi

Aksis V :

GAF pada satu tahun terakhir adalah 50-41 yaitu adanya gangguan psikotik berat berupa
halusinasi dan waham yang cukup menonjol yang menyebabkan ketidakmampuan
melaksanakan pekerjaan dikantor dan dirumahnya dengan baik. Dan untuk saat ini
didapatkan GAF 60-51 yaitu disablitisa sedang karena sampai saat ini waham dan
halusinasi pasien belum hilang.

IV. Daftar masalah

a. Organobiologik
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang atau gangguan fisik lainnya. Tidak ada faktor
genetik pada keluarga.

b. Psikologis
Mood : Disforik

Afek : Terbatas

Gangguan persepsi : Halusinasi visual dan auditorik

Proses pikir : Koheren

Isi pikir : Waham kebesaran, waham kejar

RTA : Terganggu

Tilikan : Derajat III

c. Lingkungan dan Sosioekonomi

Masalah ekonomi yaitu pasien harus bekerja sendirian karena suaminya sudah pensiun.

V. Diagnosis

Diagnosis kerja : Penurunan kesadaran ec Hiponatremi

 CKD stage IV + Anemia ringan

Skizoafektif Tipe Manik (F.25.0)

Diagnosis banding : Skizofrenia Paranoid (F20)

VI. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam

VII. Rencana terapi

a. Psikofarmaka
- IVFD Nacl 0,9 % 200 cc tetesan cepat  Nacl 0,9% 2 kolf 12 jam / kolf
- KSR 3x1
- Haloperidol 1x1
- Trihexilpenidil 1x1
- Clorpromazim 1x1

b. Psikoterapi
 Kepada pasien
Psikoterapi suportif dengan memberikan motivasi kepada pasien agar bisa cepat
kembali pulih dan berkumpul lagi bersama keluarganya, berempati dan memberikan perhatian
pada pasien, tidak menghakimi pasien, mensuport segala usaha adaptif pasien,
menghormati pasien sebagai manusia seutuhnya dan peduli pada aktivitas keseharian
pasien.

 Kepada keluarga
Diperlukan peran serta keluarga dalam penanganan pasien. Psikoedukasi dapat
dilakukan dengan menjelaskan segala hal tentang penyakit pasien dari penyebab, gejala-
gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan dan cara pencegahannya. Dengan begitu
keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan
mencegah kekambuhan.
Perlu juga diberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
dengan menerangkan mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping
yang dapat muncul. Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat
secara teratur sehingga diharapkan keluarga turut serta untuk bekerja sama dalam
berjalannya program terapi.
 KESIMPULAN

Pasien didiagnosa penuruanan kesadaran ec hiponatremi karena pasien sudah tidak ada
makan selama 3 minggu dan hanya minum alcohol selama 3 minggu ini. Hiponatremia adalah
kondisi gangguan elektrolit ketika kadar natrium (sodium) dalam darah lebih rendah dari batas
normal. Pada kasus penyebab hiponatremi adalah adanya gagal ginjal, diamana didapatkan
diagnosa CKD stage IV dan pasien tidak ada makan selama 3 minggu mengakibatkan nutrisi
intake yang di perlukan berkurang.

Hal ini berhubungan dengan gangguan jiwa pasien berupa skizoafectif tipe manic. Karena
pasien merasa ada yang mengajaknya minum dan tidak ada keinginan untuk makan selama 3
minggu. Berdasarkan teori diatas dijelaskan bahwa hiponatremia hipotonik euvolemik
berhubungan dengan adanya kelompok sindroma klinis yang selanjutnya harus dibedakan
menurut pemeriksaan osmolalitas urin. Hal ini terjadi karena intake cairan yang berlebihan
sedangkan ginjal tidak mampu untuk mengeksresikan. Hal ini dapat terjadi pada keadaan
beberapa keadaan. Namun untuk sesuai kasusus, maka pada keadaan polidipsia primer :
Polidipsia primer terjadi pada 20 % pasien psikiatrik khususnya skizofrenia. Pada kondisi ini
intake cairan berlebihan tidak diikuti dengan diuresis.
 Daftar Pustaka

1. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania: W.B.
Saunders company. 1997

2. Brenner B, Singer G. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Braunwald E,
Fauci A, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York:
McGraw-Hill; 2005:251–63.

3. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ 2006; 332:702

4. Horacio J.Adrogue, Nicolaos E.Madias. The Challenge of Hyponatremia.JASN.2012

5. Rudolph et al. Hyponatremia. Hospital Physician. January 2009; 23–32.

6. Maramis, W.S. 1994. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University
Presss.
7. Kaplan, H.I, Sadock, B.J, Grebb J.A. 1997. Sinopsis Psikiatri. Edisi Ketujuh. Terjemahan
Widjaja Kusuma. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher.
8. Melissa Conrad Stöppler. 2013. Schizoaffective disorder. http://www.medicinenet.com.
Diakses: 10 Oktober 2015
9. Jibson MD. 2011. Schizophrenia: Clinical presentation, epidemiology, and
pathophysiology. http://www.uptodate.com. Diakses: 10 Oktober 2015
10. Rusdi Maslim. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
11. Ken Duckworth, M.D., and Jacob L. Freedman, M.D. 2012. Schizoaffective disorder.
diakses: 10 Oktober 2023
12. American Psychiatric Association. Diagnosis dan Statistical Manual of Mental disorders
(DSM IV TM). American Psychological Association (APA): Washington DC. 1996.
13. Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A. 2010. Sinopsis Psikiatri