Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr. Len Satriani Arif

No.ID dan Nama Wahana RSUD Prof.DR.M.A.Hanafiah SM Batusangkar

Topik Dengue Shock Syndrome

Tanggal (kasus) 16/ 05/ 2018
Nama Pasien An. H No.RM 12.32.75
Tanggal Presentasi Pendamping dr.Dinny Indria Sari
Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM
Batusangkar
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Pasien anak-anak umur 7,5 tahun datang ke IGD pada tanggal
09/05/2018 pukul 19.50 WIB pasien rujukan dr. Mona. Sp.A dengan
keluhan badan lemas dan letih, pucat, sebelumnya pasien demam
dirasakan ± 2 hai yll sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi dirasa
kan sepanjang hari demam turun ketika minum obat penurut panas ± 4
jam kemudian demam kembali meningkat, menggigil dan berkeringat
disangkal. Mual (+), Muntah dirasakan sejak pagi sebelum masuk
rumah sakit, banyak 2x berisi apa yg dimakan, Batuk dialami sejak 2
hr yll berdahak, dahak sulit di keluarkan, sesak nafas (+) dirasakan
ketika batuk. Pasien merasakan nyeri tenggoroka dan nyeri saat
menelan, nyeri perut ulu hati (+), anak masih mau minum sedikit-
sedikit.
Anak menyangkal gusi berdarah, mimisan dan bercak-bercak merah
pada tangan, kaki dan tubuh anak. Ibu juga menyangkal anak kejang
selama demam, dan selama ini tidak ada riwayat kejang saat demam.
Nafsu makan menurun dan anak merasa lemas semenjak sakit. BAK
(+), BAB (-). Riwayat keluarga yang menderita sakit serupa
disangkal.Sebelumnya anak sudah memakan obat penurun panas.

Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Demam Typhoid

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

1
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : An. H No.Registrasi :

12.32.75
Nama RS : RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah Telp : Terdaftar Sejak :
SM Batusangkar
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Dengue Shock Syndrome + Tonsilo Faringitis Akut

2. Riwayat Pengobatan : paracetamol tab, cetirizin tab, bevita syrup, epexol syrup
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : kejang disangkal

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama keluarga sendiri, Ayah dan Ibu

7. Riwayat Imunisasi : Lengkap

8. Riwayat Kebiasaan : -

Hasil Pembelajaran :

1. Anamnesis Dengue Shock Syndrome + Tonsilo Faringitis Akut

2. Diagnosis Dengue Shock Syndrome + Tonsilo Faringitis Akut

3. Tatalaksana Dengue Shock Syndrome + Tonsilo Faringitis Akut

4. Komplikasi Dengue Shock Syndrome + Tonsilo Faringitis Akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan :
 Badan lemas letih dan tampak pucat sejak tadi pagi
 Sebelumnya pasien demam sudah 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi,
dirasakan terus menerus, demam turun ketika minum obat penurun panas ± 4 jam kemudian
demam kembali meningkat, menggigil (-), berkeringat (-)

2
 Mual (+), Muntah (+) sejak pagi sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 2x, berisi apa yang
dimakan
 Batuk (+) sejak 2 hari yll, berdahak dan sulit dikeluarkan
 Sesak nafas (+) dirasakan ketika batuk
 Nyeri tenggorokan dan nyeri menelan (+) sejak 2 hari yll
 Nyeri perut ulu hati (+), kembung (-)
 Nafsu makan menurun sejak sakit
 Pasien masih mau minu sedikit-sedikit

1. Objektif :
a.Vital sign
- Keadaan umum :Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign
TD : 70/60 mmhg
Nadi : 140 x/menit (halus)
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37 º C
- Berat badan : 45 kg
- Tinggi badan : 125 cm
- Status Gizi : Obesitas

b.Pemeriksaan sistemik
Kulit : Teraba Dingin, ptekie (-), tidak ikterik,tidak sianosis.
Kepala : Bentuk normal,rambut hitam,tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis +/+,sklera tidak ikterik,pupil isokor,diameter 2 mm, Reflek
cahaya +/+ Normal, periorbita cekung (+/+)
THT : Tonsil T2-T2 hiperemis (+), faring hiperemis (+)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering, lidah kotor (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kaku kuduk (-)
KGB : pembesaran KGB (-)

Thoraks :

3
 Paru : Inspeksi : Simetris
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler,ronkhi (-),wheezing (-)
Jantung : Inspeksi :iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur,bising tidak ada
Abdomen : Inspeksi : Perut distensi (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (+) nyeri lepas (-)
Defense muscular (-), turgor kulit baik
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Inspeksi : oedem (-), sianosis (-), ptekie (-)
Palpasi : teraba dingin, CRT < 3 detik
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin : (09-05-2018) 12:00
Hb : 16,6 gr/dl
Leukosit : 8.100 /µl
Trombosit : 118.000 /µl
Hematokrit : 50,7 %
2. GDR: 98 mg/dL

Assesment (penalaran klinis) :

Telah dilaporkan pasien anak-anak umur 7,5 tahun datang ke IGD pada tanggal 09/05/2018 pukul
19.50 WIB pasien kiriman dr. Mona.Sp. A dengan diagnosa DSS (Dengue Syock Syndrome) yaitu
Manifestasi gejala DBD yang paling serius yang ditandai dengan meningkatnya permeabilitas
pembuluh darah dan gangguan faktor pembekuan darah, biasanya terjadi antara hari ketiga dan kelima
penyakit. Virus dengue terdiri atas 4 serotipe sehingga seseorang dapat terkena infeksi dengue hingga
empat kali semasa hidupnya. Virus dengue serotipe 1 (DENV-1) merupakan penyebab infeksi primer
terbanyak, sedangkan penyebab infeksi sekunder terbanyak adalah DENV-2.

Lama perjalanan penyakit dengue yang klasik umumnya berlangsung selama 7 hari dan terdiri atas 3
fase, yaitu fase demam yang berlangsung 3 hari (hari sakit ke-1 sampai dengan hari ke-3), fase kritis,
dan fase penyembuhan. Syok merupakan keadaan kegawatan. Pasien anak cepat mengalami syok dan

4
sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pasien harus dirawat dan segera diobati bila
dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstremitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan
nadi lemah, tekanan nadi menyempit (≤ 20 mmHg) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak kadar
hematokrit atau peningkatan kadar hematokrit secara terus menerus walaupun telah diberi cairan
intravena.

Pemeriksaan darah lengkap harus selalu dilakukan pada pasien dengue Pemeriksaan serial darah tepi
yang menunjukkan perubahan hemostatik dan kebocoran plasma merupakan petanda penting dini
diagnosis DBD. Peningkatan nilai hematokrit 20% atau lebih disertai turunnya hitung trombosit yang
tampak sewaktu demam mulai turun atau mulainya pasien masuk ke dalam fase kritis/syok
mencerminkan kebocoran plasma yang bermakna.pemeriksaan laboratorium pendeteksi antigen NS-
1 virus yang dapat mendeteksi pasienterinfeksi dengue sejak demam hari pertama. uji serologi Dengue
IgM danIgG seringkali dilakukan, IgM akan muncul dalam darah pada hari ke-3, mencapai puncaknya
pada hari ke-5 dan kemudian menurun serta menghilang setelah 60-90 hari. IgG baru muncul
kemudian dan terus ada di dalam darah.

Pada kasus ini dari anamnesa didapatkan keluhan badan lemas dan letih, pucat, sebelumnya
pasien demam dirasakan ± 2 hai yll sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi dirasa kan sepanjang
hari demam turun ketika minum obat penurut panas ± 4 jam kemudian demam kembali meningkat,
menggigil dan berkeringat disangkal. Mual (+), Muntah dirasakan sejak pagi sebelum masuk rumah
sakit, banyak 2x berisi apa yg dimakan, Batuk dialami sejak 2 hr yll berdahak, dahak sulit di
keluarkan, sesak nafas (+) dirasakan ketika batuk. Pasien merasakan nyeri tenggoroka dan nyeri saat
menelan, nyeri perut ulu hati (+), anak masih mau minum sedikit-sedikit.Anak menyangkal gusi
berdarah, mimisan dan bercak-bercak merah pada tangan, kaki dan tubuh anak. Ibu juga menyangkal
anak kejang selama demam, dan selama ini tidak ada riwayat kejang saat demam. Nafsu makan
menurun dan anak merasa lemas semenjak sakit. BAK (+), BAB (-).

Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi atas 3 fase. Pada fase demam
yang diperlukan hanya pengobatan simtomatik dan suportif. Parasetamol merupakan antipiretik
pilihan pertama dengan dosis 10mg/kg/dosis selang 4 jam apabila suhu >38 0C. Cairan intravena
diberikan apabila terlihat adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan Ht 10-20% atau
pasien tidak mau makan dan minum melalui oral. Cairan yang dipilih adalah golongan kristaloid
(ringer laktat dan ringer asetat). Cairan resusitasi inisial pada SSD adalah larutan kristaloid 20
ml/kgBB secara intravena dalam 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai
berat BB ideal dan umur Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit, berikan cairan koloid
10-20 ml/kg BB secepatnya dalam 30 menit. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi
30ml/kgBB/hari atau maksimal pemberian koloid 1500ml/hari, Setelah pemberian cairan resusitasi
kristaloid dan koloid, syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun. Pada kondisi tersebut,
pikirkan adanya perdarahan internal dan dianjurkan pemberian transfusi darah segar/ komponen sel
darah merah.Cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan kadar hematokrit
turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kgBB/jam.

5
4.Plan :
Diagnosa klinis : Dengue Shock Syndrome + Tonsilo Faringitis Akut
Therapy :
- O2 2 litter/menit
- Pasang IVFD 2 line
- IVDF RL 20 cc/Kg BB/1/2jam = 900 cc/1/2 jam (21.00 wib)
- (22.15 wib) TD 100/60 mmHg Nd/ 110x/i RR/24x/i
- (22.30) IVFD RL 10 cc/Kg BB/ jam = 450 cc/jam (112 gtt/menit : 2 = 56 tts/ menit tiap line)
- (23.30) TD 100/70 Nd/ 100x/i RR/ 24x/i
- IVFD RL 7 cc/KgBB/jam = 315 cc/ jam (78 gtt/menit :2 = 39 gtt/ menit )
- Bevita Syrup 1 x cth 1 (PO)
- Epexol Syrup 3 x cth 1 (PO)
- Cetirizine 1 x 10 mg tab (PO)
- Rawat HCU anak
- Pasang monitor
- Kontrol TTV setiap 30 menit
- Cek HB/HT/PLT setiap 4 jam
- Catat balance cairan

5.Follow up rawatan I tanggal 10 mei 2018

Demam (-), muntah (-), batuk (+), nyeri tenggorokan (+), nafsu makan (-), badan lemas (+)
Batuk (+), Sesak nafas (-), BAK (+), BAB (-)
Ku/ sdg Kes/ CM TD/100/60 Nd/ 100x/i RR/ 24x T/ 36,8oC
Laboratorium :
- HB : 11 g/dl
- HT : 37,1 %
- PLT: 63.000/ mm3
Diagnosis : Dengue Shock Syndrome + Tonsilo Faringitis Akut
Therapy : - IVDF RL 5cc/KgBB/jam = 225 cc (56 gtt/i : 2 = 28 tts/menit)
- Bevita syrup 1 x cth 1
- Epexol syrup 1 x cth 1

6
 - Cetirizin 1 x 10 mg tab
- PCT 4x 500 mg tab
- Vital Sign per jam
- Cek HB/HT/PLT per 6 jam
- Catat balance cairan
- Input : 600 cc output : 750 cc

6.Follow up rawatan II tanggal 11 mei 2018

Keluhan : Demam (-) batuk (+), muntah (-), nyeri tenggorokan (+) berkurang, nafsu makan
(-), BAK (+), BAB (-)
KU/ sdg Kes/CM TD/100/60 Nd/ 95x/i RR/ 24x/i T/ 37oC
Laboratorium :
- HB : 12,7 g/dl
- HT : 40,4%
- PLT : 70.000/mm3
Diagnosis : Dengue Shock Sydrome + TFA
Therapy : - IVDF RL 5cc/KgBB/jam = 225 cc (56 gtt/i : 2 = 28 tts/menit)
- Bevita syrup 1 x cth 1
- Epexol syrup 1 x cth 1
- Cetirizin 1 x 10 mg tab
- PCT 4x 500 mg tab
- ML 2000 kkal
- Jus Buah
- Vital Sign per 3 jam
- Cek HB/HT/PLT per 8 jam
- Catat balance cairan
- Input : 4500 cc output : 5250 cc

7.Follow up rawatan III tanggal 12 mei 2018

Keluhan : Demam (-), batuk (+)berkurang, Nyeri tenggorokan (-), nafsu makan (+)
Badan lemas (-), BAK (+), BAB (-)

7
KU/ sdg Kes/ CM TD/100/70 Nd/ 88x/i RR/ 22x/i T/ 36,5oC
Laboratorium :
- HB : 12,9 g/dl
- HT : 38 %
- PLT : 110.000/mm3
Diagnosis : Dengue Shock Sydrome + TFA + Konstipasi + Meteorismus
Terapi : - IVFD RL 28 gtt/i (1 line)
- Terapi Lanjut
- Microlax supp
- Lacto B 2 x 1 sach
- Vital sigh per 24 jam
- Cek HB/HT/PLT per 8 jam
- Balance cairan
- Input : 3400 cc output : 4000 cc