Oleh :Vera ronika

NIM:1611901049
Pembimbing :dr.Rahayu suharmadji,Sp.A
 DEFINISI

SOAP singkatan dari

S: subjektif,
O: Objektif
A:assesment
P: planning
adalah :tahapan yang dilakukan seorang dokter pada saat
menghadapi pasien yang akan berobat kepada dokter tersebut.
 TAHAP MELAKUKAN SOAP

1. S=Subjektif(S) adalah terdiri dari

1.1.keluhan utama maksimal 2 keluhan contoh mencret dan muntah
1.2 RPS adalah anamnesis yg meliputi 7 poin utama yaitu
RPS: dimulai nya sakit sampai dg pasien dibawa kerumah sakit
Contoh 4 hari demam,3 hari sduah berobat dan masih demam,2 hari muntah+kembali berobat pualng,1
hari tdk dibawa kerumah sakit)
RPD: anamnesis penyakit yg berkaitan dg keluhan utamanya
RPK: anamnesi penyakit keluarga yg berhubungan dg keluhan utamanya
riwayat pengobatan:slama menderita sakit sampai dibawa kerumah sakit
Riw pertumbuhan (pem berianmakanan )dan perkembangan(riw kepandaian)sesuai dg usia :
riwayat pemberian imunisasi
Riwayat sosial ekonomi orang tua

2. O=Objektif(O)adalah Pemeriksaan fisik yang dimulai dari

2.1 kesadaran:komposmentis,somnolen,soporous,sopor comatus,coma
2.2 keadaan umum:cukup aktif,tampak sakit,
2.3 tanda vital :Tensi,Nadi,Respirasi,temperatur
2.4 kepala: bentuk kepala,rambut,THT,mata
2.4 leher:ada pembesaran kelenjar /tidak
2.5 thorak:IPPA
I: (inspeksi):bentuk thorak ,retraksi,ictus cordis
P: (palpasi):melihat getaran (stem premitus) dada sebelah kiri dan kanan,dg
menyebutkan 77
P: (perkusi): sonor (paru-paru berisi udara)
Redup(paru-paru berisi masa padat)
A:auskultasi:1. jantung: normal atau abnormal
2. paru
saluran pernapasan normal atau abnormal
parenkim paru normal atau abnormal
Abdomen
I: (inspeksi)datar,cembung,cekung
P: (palpasi)lunak,soepel,keras
P: (perkusi)timpani(bila berisi udara),redup(bila berisi
masa),sifting dulnes(+)bila berisi cairan
A: (auskultasi)mendengarkan bising /peristaltik usus normal
dalam waktuk 3 detik terjadi 1 kali peristaltik
 Ekstremitas:atas dan bawah :yaitu:bentuk ,bentuk nya normal atau abnormal
Genitalia:Laki-laki dan perempuan: Normal atau abnormal

Bila ada kelainan neurologi maka dilakukan pemeriksaan

1. Pem nervus cranialis yang terdiri dari nervus 1-12
2. Meningeal sign: kaku kuduk
3. Pem tonus otot dan reflek fisiologis dan patologi yaitu

Ekstremitas atas =tangan Ekstremitas bawah=kaki

Normal=positif 5 Normal =positif 5
1. Tonus Normal positif 5 Normal positif 5
2. Gerak Normal positif 5 Normal positif 5
3.Kekuatan Normal positif 5 Normal positif 5
4.Reflek pisiologis Normal positif Normal positif
5.Reflek patologis Normal negatif Normal negatif
 Pemeriksaan penunjang

1. DARAH terdiri dari :

1.1 darah rutin:Hb,HT,lekosit,trombosit
1.2 darah lengkap:darah rutin+LED+dipcon
2. URINE : makros dan micros
3. FESES: makros dan mikros
4. Pemeriksaan radiologi :kepala,thorax,abdomen,ekstremitas
5. Pemeriksaan EEG
6. Pemeriksan endoscopi
7. Pemeriksaan MRI
 Assesment :diagnosis
Assesment adalah diagnosis penderita yang didapatkan dari
kumpulan keluhan utama +Rps +pem fisik+pem penunjang

1.1 Diagnosis terdiri dari:

a.Diagniosis utama:..
b.Diagnosis tambahan:.
c. status gizi
(dilampirkan kurva kms/CDC/venton untuk bayi BBLR)
1.2 Diferensial diagnosis(diagnosis banding)
adaalh penyakit yang mendekati diagnosis utama
minimal 2 penyakit
 Diagnosis khusus utk penyakit jantung terdiri dari:
1. diagnosis etiologi(DE):PJB non PJB
2.Diagnosis anatomi (DA):PSD,ASD,
3.Diagnosisfungsional(DF),compensatif,decom
Diagnosis khusus untuk penyakit saraf
1. diagnosis fungsional(DF):hemiparesis,paraparesis
2.Diagnosis anatomi(DA):kelainan anatomi
3.Diagnosi etiologi(DE): infeksi TORCH (Mikrocephal),
kejang demam lama (focus epileptik temporal)
 Planning

Planning adalah rencana pengobatan yang akan diberikan kepada

pasien.pengobata secara komprehensif (menyeluruh)terdiri dari 3 yaitu:
1.Terapi medikamentosa/obat terdiri dari pengobatan
Etiologi : penyebab penyakit nya (bakteri,jamur,virus,dll)
Simptomatis : meringankan gejala (PCT,ibuprofen,dll)
Supportif: yang menunjang obat-obat etiologi (vitamin, imunosupresan,
probiotik/prebiotik,dll)
2.Terapi dietetik/makanan
jumlah kalori dan protein sesuai dg status gizi anak
bentuk makanan sesuai dg penyakit yg diderita anak
3.Edukasi :kepada orang tua dan keluarga tentang penyakit yg diderita
anak nya meliputi
Definisi penyakit
Etiologi penyakit
Patofisiologi penyakit
Cara pemberian obat
Prognosis penyakit
 Prognosis

Prognosis penderita terdiri dari :

1. Quo ad vitam(kehidupan):dubia (ragu-ragu)/bonam (baik)/malam(buruk)

2.Quo ad sanationam (kesembuhan):dubia (ragu-ragu)/bonam (baik)/malam(buruk)

3.Quo ad fungsionam (fungsi organ):dubia (ragu-ragu)/bonam(baik)/malam(buruk)

1. Pertanyaan :Bila saudara bekerja sebagai dokter dipoliklinik
anak, prosedur/urutan apakah yang harus dikerjakan?

jawaban : Identitas pasien, yang terdiri dari :

Nama penderita :
orang tua: Bapak-Ibu
jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Umur : ........ bulan/tahun
Berat Badan : ........ gram/kg
Alamat :
2.Pertanyaan :Dari identitas pasien,
assesment/diagnosis apa yang saudara dapatkan?

Jawaban: Status gizi diambil dari BB/U

3. Pada keluhan utama (Subjektif) bila saudara mendapatkan keluhan
keluhan tersebut dibawah ini, maka pertanyaan yang harus ditanyakan adalah
:
a. Demam h. Bintik-bintik merah
b. Mencret i. Anak kurus
c. Kejang j. Bengkak seluruh tubuh
d. Kejang tanpa demam k. BAB berdarah
e. Batuk l. Kencing berdarah
f. Sesak m. Biru-biru
g. Sakit ulu hati
 Cara melakukan anamnesis

1. Bila keluhan utamanya adalah :

DEMAM
a. kemungkinan dx (infeksi virus, bakteri/thypoid,malaria/parasit),
b. maka yang harus ditanyakan adalah :
1. Kapan mulai terjadinya (Akut, Kronik) (akut : 3-5 hari, kronis :>5 hari)
2. Tipe demam : terus menerus (virus), hanya malam hari
(thypoid), naik turun (bakteri), tinggi mendadak dan tidak
diketahui sebabnya (virus dbd ), menggigil (malaria)
3. Adakah batuk & pilek sebelum atau setelah demam
 MENCRET
a. kemungkinan dx GE et causa infeksi enteral/parentral, faktor
makanan, malabsorbsi, psikologi
b. maka yang harus ditanyakan adalah :
1. Kapan mulai terjadinya (3-5 hari Akut),( >7 hari Kronik)
2. Frekuensi: berapa kali sehari>4x/tidak (diare) sehari < 4x
(dehidrasi ringan) > 4x ( dehidrasi sedang-berat)
3. Konsistensi : lunak (disentri amoeba, basiler, thypoid), cair
(enterovirus, kolera)
4. Ada demam/tidak sebelum diare (parenteral), saat diare
(enteral, dehidrasi)
5. Demam enteral ( shigella, entero virus, thypoid)
6. Demam parenteral (tonsilofaringitis)
7. Tidak demam : disentri amoeba
8. Ada lendir (disentri amoeba, shigella), darah (disentri amoeba)
9. Ada lendir, tidak berdarah, demam shigella
10. Ada lendir, berdarah, tidak demam disentri amoeba

11. Kalau BAB air (kolera, enterovirus), BAB ampas (amoeba, shigella, thypoid) Bau
amis (kolera)
 Kejang
a.(ingat kriteria living stone) kemungkinan dx kds,kdc
b. Maka yang harus ditanyakan adalah:
1. Usia anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun (kurang
dari 6 bulan dan lebih dari 5 tahun disebut kejang demam
kompleks)
2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15
menit (lebih dari 15 menit = kejang demam kompleks)
3. Kejang bersifat umum(bukan kejang fokal)
4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam
5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah demam normal
(pemeriksaan saraf : pemeriksaan nervus kranialis dan meningeal
sign)
6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya seminggu sesudah suhu
normal tidak menunjukkan kelainan
7. Frekuensi bangkitan kejang dalam satu tahun tidak melebihi 1 kali
 Kejang tanpa demam
a. (ingat kriteria living stone) kemungkinan dx epilepsi, kdc
b. Maka hal yang harus ditanyakan adalah:
1. Usia anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun (kurang
dari 6 bulan dan lebih dari 5 tahun disebut kejang demam
kompleks)
2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15
menit (lebih dari 15 menit = kejang demam kompleks)
3. Kejang bersifat umum(bukan kejang fokal)
4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam
5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah demam normal
(pemeriksaan saraf : pemeriksaan nervus kranialis dan meningeal
sign)
6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya seminggu sesudah suhu
normal tidak menunjukkan kelainan
7. Frekuensi bangkitan kejang dalam satu tahun tidak melebihi 1 kali
 Batuk
a. kemungkinan dx TFA, bronkitis akut, pneumonia
b. Maka yang harus ditanyakan adalah:
1. Kapan mulai terjadinya (Akut, Kronik)
2. Tipe batuk :Terus-menerus ( bakteri), malam hari (asma, alergi dingin),
batuk panjang atau tidak (crups/batuk rejan)
3. Penyakit penyerta : adakah pilek (virus, Alergi), hidung tersumbat
(rhinitis)
4. Produktivitas batuk : Berdahak atau kering (bronkitis)
5. Disertai sesak/tidak (asma)
6. Disertai demam/tidak (ada infeksi)
 Sesak
a. kemungkinan dx asma, brpn, penyakit jantung
b. Maka yang harus ditanyakan adalah:
1. Kapan mulai terjadinya(Akut/Kronik)
2. Tipe sesak : Terus-menerus (pneumonia), malam hari (asma),
bila melakukan aktifitas bertambah sesak/tidak (jantung)
3. Riwayat keluarga : Ada keluarga yang menderita sesak/tidak
 Sakit ulu hati
a. kemungkinan dx gastritis, gastric ulcers
b. Maka yang harus yang ditanyakan adalah :
1. Kapan mulai terjadinya(Akut/ Kronik)
2. Jenis makanan/minuman yang dikonsumsi : Makan
teratur/tidak, Makan pedas-pedas/tidak, Minum-minuman
bergas/tidak
3. Kepala terasa pusing/tidak
 Bintik-bintik merah
a. (ingat kriteria DHF, ITP) kemungkinan dx DHF, ITP
b. Maka yang harus ditanyakan adalah:

1. Derajat 1
Demam disertai gejala yang tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan ialah uji bendung
2. Derajat 2
Seperti derajat satu, disertai perdarahan spontan di kulit atau
perdarahan lain
3. Derajat 3
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat tekanan nadi
menurun (<20 mmhg), atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit
dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah
4. Derajat 4
Syok berat (profund shock), nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur
 Anak kurus
a. kemungkinan KEP, gangguan pencernaan
b. Maka yang harus ditanyakan adalah:
1. Kapan/pada umur berapa anak tampak kurus (umumnya pada usia >6 bulan
karena anak mulai dikenalkan dengan PMT)
2. Kapan anak mulai tidak mau makan
3. Setelah anak makan berapa jam kemudian anak baru BAB(gangguan enzim
pencernaan)
4. RPD : Pada usia berapa anak diperkenalkan pada makanan tambahan (PMT)
pertama kali (secara bertahap dimulai dari roti dan buah pada usia 4 bulan,
bubur susu pada usia 6 bulan, bubur susu dan nasi tim lembek pada usia 9
bulan, nasi padat pada usia 12 bulan)
 Bengkak seluruh tubuh
a. kemungkinan penyakit SN, jantung
b. Maka yang harus ditanyakan adalah
1. Kapan mulai terjadinya (akut/ Kronik)
2. Dimulai dari Bagian tubuh yang mana : kelopak mata dan
wajah (SN), kaki terlebih dahulu (decomp cordis), pitting
edema ( SN dan jantung)
3. Kencing banyak atau tidak
 BAB berdarah (hematochezia)
a. kemungkinan dx amebiasis, shigella, hemorrhoid
b. Maka yang harus ditanyakan adalah:

1. Kapan mulai terjadinya ( akut/Kronik)

2. Nyeri pada saat BAB (amebiasis) tidak nyeri ( shigella, hemorrhoid)
3. Keluarnya Darah : awal BAB (amoeba/ Shigella), pertengahan
(hemorrhoid), akhir (hemorrhoid), atau seluruhnya (hemorrhoid,
amoba, shigella)
4. Warna darah : merah segar ( hemorrhoid) merah gelap ( amoeba
dan shigella)
5. Disertai demam : ya ( shigella), tidak (amoeba, hemorrhoid)
 Kencing berdarah
a.kemungkinan diagnosis ISK
b.Maka yang harus ditanyakan adalah:

1. Kapan terjadinya ( akut/ Kronik)

2. Keluarnya darah : awal (uretra), pertengahan (uretra dan VU), akhir
(VU)
3. Warna darah : merah segar (uretra), merah gelap
 Keluhan Biru-biru
a. kemungkinan dx pjb sianotik, pjr
b. Maka yang harus ditanyakan adalah:

1. Kapan mulai terjadinya : saat lahir (pjb sianotik), setelah beberapa tahun
(pjr, penyakit jantung didapat)
2. Tanda-tanda penyakit jantung rematik : demam, nyeri menelan,
tenggorokan merah (scarlet fever)
3. Biru-biru pada saat aktivitas : menyusu, menangis, berlari, olahraga
4. Pada pemeriksaan fisik (O) bila saudara mendapatkan keluhan .....
maka pemeriksaan fisik apa yang harus dilakukan :
a. Demam h. Bintik-bintik merah
b. Mencret i. Anak kurus
c. Kejang j. Bengkak seluruh tubuh
d. Kejang tanpa demam k. BAB berdarah
e. Batuk l. Kencing berdarah
f. Sesak m. Biru-biru
g. Sakit ulu h
A. PF : Demam kemungkinan dx (infeksi virus,
bakteri/thypoid, malaria/parasit)

Mengukur suhu tubuh

Pemeriksaan nadi (anak diatas 5 tahun tensi)

Respirasi
B. PF : Mencret kemungkinan dx GE et causa infeksi enteral/parentral,
faktor makanan, malabsorbsi, psikologi
Pemeriksaan abdomen : IPPA
Inspeksi : datar, cekung, cembung
Palpasi : lunak (soeffel), keras
Perkusi : ada pembesaran organ atau tidak
Auskultasi : bising usus meningkat/menurun

C. PF : Kejang (ingat kriteria living stone) kemungkinan dx kds,kdc

Usia anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun (kurang dari 6
bulan dan lebih dari 5 tahun disebut kejang demam kompleks)
Mengukur suhu tubuh
Pemeriksaan saraf (neurologi)
Nervus cranialis 1-12
Meningeal sign : kaku kuduk, kernig, brudzinski 1&2, chaddock
D. PF : Kejang tanpa demam (ingat kriteria living stone) kemungkinan dx epilepsi,
kdc
Usia anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun (kurang dari 6 bulan dan
lebih dari 5 tahun disebut kejang demam kompleks)
Mengukur suhu tubuh
Pemeriksaan saraf (neurologi)
Nervus cranialis 1-12
Meningeal sign : kaku kuduk, kernig, brudzinski 1&2, chaddock

E. PF : Batuk kemungkinan dx TFA, bronkitis akut, pneumonia

Pemeriksaan THT :
I : pembesaran tonsil dan hiperemis faring
Pemeriksaan thorax IPPA
Inspeksi : retraksi ada/tidak
Palpasi : stem fremitus simetris atau tidak
Perkusi : sonor( normal), hipersonor (pneumothoraks), redup (pneumonia)
Auskultasi : - saluran napas : hantaran ada/tidak, bronchial
meningkat ada/tidak,
- jaringan paru :
F. PF : Sesak kemungkinan dx asma, brpn, penyakit jantung
Pemeriksaan thorax IPPA
Inspeksi : retraksi ada/tidak
Palpasi : stem fremitus simetris atau tidak
Perkusi : sonor (normal), hipersonor ( , redup (pneumonia)
Auskultasi : - saluran napas : normal/tidak (wheezing
- Jaringan paru : normal/tidakrhonki
basah/kering
Auskultasi : - wheezing/tidak
- hantaran ada/tidak
G. PF : Sakit ulu hati kemungkinan dx gastritis, gastric ulcers
Pemeriksaan abdomen : IPPA (region epigastric)
Right hypoconriac region
Epigastric region
Left hypocondriac region
Right lumbar region
Umbilical region
Left lumbar region
Right iliaca region (inguinal)
Hypogastric region (pubic)
Left iliaca region (inguinal)
Inspeksi : Datar, cekung, cembung
Palpasi : Nyeri tekan/tidak
Perkusi : Nyeri ketok
Auskultasi : -
H. PF : Bintik-bintik merah (ingat kriteria DHF, ITP)
kemungkinan dx DHF, morbili, varisella zooster
Pemeriksaan IPPA + RL
Inspeksi : Bintik merah/ptechie dibadan, ekstremitas
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -

RL dilengan atas dan ptechie dilihat dilengan bawah

Jumlah ptechie 2,5 cm
< 5 : RL (-)
5-10 : RL ragu-ragu
>10 : RL (+)
I .PF : Anak kurus kemungkinan KEP, gangguan pencernaan
Pemeriksaan lemak dibawah kulit :

Inspeksi : anak tampak kurus

wajah : seperti orang tua

lemak dibawah kulit : baggypant artinya lemak

dibagian pantat tidak ada

otot : Muscle wasting artinya otot pantat mengecil

Palpasi : Kulit teraba kasar

J. PF : Bengkak seluruh tubuh kemungkinan penyakit SN, jantung
Inspeksi : bengkak pada wajah (moon face / SN), pada kaki (pitting
edema = SN dan jantung), bengkak seluruh tubuh(abdomen = ginjal
dan SN)
Palpasi : pitting edema pada kaki (SN)
Perkusi : shifting dulnes (asites)
Auskultasi : paru, jantung, abdomen DBN

K. PF : BAB berdarah kemungkinan dx amobiasis, shigella,

hemorrhoid
Inspeksi : di anus normal (shigella, amoeba), benjolan (hemorrhoid)
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : normal
L. PF : Kencing berdarah kemungkinan diagnosis isk, uveitis
Pada genitalia ippa
Inspeksi : ada luka lecet atau tidak
Palpasi : nyeritekan atai tidak
Perkusi : nyeri ketok/tidak
Auskultasi : DBN

M. PF : Biru-biru kemungkinan dx pjb sianotik, pjr

Wajah
Wajah biru-biru saat menangis : pjb sianotik
thorax :
Inspeksi :- Ictus cordis kuat angkat atau tidak (pjb, pjr)
Palpasi : ictus cordis kuat angkat atau tidak (pjb,pjr)
Perkusi : batas jantung abnormal (pjb, pjr)
Auskultasi : bising sistolik/diastolik (pjb, pjr)
Ekstremitas
Clubbing finger ( pjb (tetralogy of fallot))
5. Bila mendapatkan keluhan utama / (S) +pemeriksaan
fisik / (O) maka Assesment / (Dx) yang didapat adalah
sebagai berikut:
 6. Pengobatan / (P) medikamentosa yang terdiri dari Etiologi +

Simptomatis + Suportif untuk keluhan sebagai berikut :

1. Demam 11. Pilek

2. Mencret 12.Tonsilofaringitis akut
3. KDS dan KDC 13.OMA
4. Epilepsi 14.Hipertensi
5. Batuk 15.Thalasemia
6. Sesak 16. Hemofilia
7. Nyeri ulu hati
8. DBD
9. Gizi buruk
10. Gangguan ginjal
-Nefrotik sindrom
-GNA