CASE REPORT SESSION

KEJANG DEMAM

Preseptor:
Dr. Nelly Amalia Risan,dr.,SpA(K)

Penyusun
Poundra Adhisatya Pratama 1301-1212-0608
Windi Elsanita 1301-1212-0647
Pratami Diah Herliani 1301-1212-0609
Nur Amalina Binti Mohd Zahari 1301-1212-3519
Rano Digdayan M 1301-1212-0616
Vanitha Rathakrishnan 1301-1212-3562
Priyanka Devi a/p Muniandy 1301-1212-3555
Wenny Dwi Chandra 1301-1212-0645
Sarala a/p Radakrishnan 1301-1212-3549




BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014


STATUS

Keterangan Umum
Nama : An. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 4 Tahun
Alamat : Kp Pangkalan 02/07, Bandung
Pendidikan : -
Nama Ayah : Tn. T
Pekerjaan : Buruh
Nama Ibu : Ny. N
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 24 Maret 2014
Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2014

Heteroanamnesis (dari ibu penderita)
Keluhan utama : Kejang
Anamnesa khusus :
Pada 30 menit sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang. Kejang timbul
secara tiba-tiba dengan durasi sekitar 5 menit dan hilang dengan sendirinya, ini merupakan
kejang pertama. Sebelum kejang pasien sadar, ketika kejang pasien tidak sadar, dan setelah
kejang pasien menangis. Ketika kejang mata pasien ke kanan atas, seluruh tubuh kejang, dan
kaku. Keluhan didahului panas badan yang timbul sejak 3 hari SMRS dan tiba-tiba tinggi. Panas
badan dirasakan terus menerus, siang sama dengan malam dan semakin tinggi. Keluhan juga
disertai dengan batuk pilek dengan dahak berwarna putih. Tidak disertai dengan mencret, mual,
muntah, keluar cairan dari telinga maupun sesak. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada
kelainan.
Karena keluhannya penderita di bawa ke RS Majalaya. Tidak ada riwayat pengobatan
sebelumnya.
Penderita baru pertama kali menderita penyakit seperti ini. Riwayat kejang dengan atau
tanpa demam sebelumnya disangkal. Riwayat kejang dengan atau tanpa deman dalam keluarga
tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Penderita memiliki riwayat kontak dengan pasien
TB yaitu nenek pasien. Pasien sedang dalam pengobatan TB dan sekarang memasuki hari ke 10.


Anamnesis makanan
0-4 bulan : ASI eksklusif
4-6 bulan : ASI + bubur susu
6 bulan - 1 tahun : ASI + bubur saring
1 tahun - Sekarang : Nasi + lauk pauk
24 hours recall (sebelum masuk rumah sakit) :
08.00 : nasi gelas + ayam goreng
15.00 : nasi gelas + ayam goreng
24 hours recall (saat di rumah sakit) :
07.00 : bubur + tempe + buncis
10.00 : susu + kue lapis
12.00 : bubur + daging ayam + tumis wortel +pisang
18.00 : bubur + daging ayam + tumis wortel
Riwayat imunisasi
Imunisasi Dasar Ulangan
BCG +
DPT + + +
Polio + + +
Hepatitis B + + +
Campak +

PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan umum
Kesadaran : Kompos mentis, E4M5V6
Kesan sakit : Sakit sedang
Berat badan : 14 kg
Panjang badan : 103 cm
BB/U : <-1 SD
PB/U : >-1 SD
BB/TB: <-1 SD
Interpretasi : Status gizi baik.
II. Tanda vital
Respirasi : 24x /menit
Nadi : 116 x/ menit, reguler, equal, isi cukup
Suhu : 37
0
C
Tensi : 110 / 70 mmHg

III. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : tidak mudah rontok, tidak kusam
Mata : konjungtiva tidak anemis
: sklera tidak ikterik
Hidung : PCH -, sekret
Telinga : sekret
Mulut : POC -
: Faring : hiperemis
: Tonsil T
1
-T
1
tenang

Leher : KGB tidak membesar
: Retraksi suprasternal: -

Toraks
Bentuk dan gerak simetris
Retraksi intercostal -/-
Pulmo : Sonor, VBS kiri = kanan
Vokal fremitus kiri = kanan
Crackles -/- Wheezing -/-





Abdomen
Datar, lembut
Retraksi epigastrium -
Hepar/lien tidak teraba
Bising usus + normal

Ekstremitas
Atas dan bawah tidak ada kelainan
Akral hangat
Capillary refill <2

Pemeriksaan neurologis
Rangsang meningeal :
Kaku kuduk : -
Brudzinski I/II/III : -/-/-
Laseq/Kernig : tidak terbatas
Saraf Otak :
N. I : tidak dilakukan
N. II : pupil bulat isokor, ODS 3 mm
NIII, IV, VI : tidak ada kelainan
N.V : dapat mengunyah dengan baik
N.VII : tidak ada kelainan
N. VIII : tidak ada kelainan
N. IX/X : dapat menelan dengan baik
N. XI : dapat mengangkat bahu dan menengok kiri dan kanan
N. XII : gerakan lidah normal





Motorik : 5 5
5 5
Sensorik : sulit dinilai
APR/KPR : +/+ normal
Refleks patologis : Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-

IV. Diagnosa Banding
ISPA + Kejang demam Sederhana + TB dalam terapi
ISPA + Kejang demam Kompleks + TB dalam terapi
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
2. Differential Count
3. Glukosa darah
4. Elektrolit : Na, K, Ca

VI. Diagnosis Kerja
ISPA + Kejang Demam Sederhana + TB dalam terapi

VII. Terapi
Terapi umum :
Edukasi orangtua penderita
Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis yang baik.
Memberitahukan cara penanganan kejang.
Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.
Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat akan efek
samping yang mungkin timbul.



Terapi khusus :
1.Parasetamol 4 x 1,5 cth (Bila suhu > 38,5
0
)
2.Diazepam 10 mg supp (saat kejang)
3.Ambroxol 3 x 2 cth
4.INH 1 x 140 mg
5.Rifampicin 1 x 210 mg
6.PZA 1 x 350 mg

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

























2 (RHZ)

KEJANG DEMAM

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di
atas 38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
Biasanya kejang terjadi pada anak usia 6 bulan 5 tahun
Bila anak berusia < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang didahului oleh demam,
pikirkan kemungkinan lain, misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi
bersamaan dengan demam.
Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak
termasuk dalam kejang demam.
Kejang disertai demam pada anak usia < 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam.

Epidemiologi
Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak usia 6 bulan 5 tahun.
Kejang demam sederhana 80-90%
Kejang demam kompleks 20%
Lama berlangsung: >15 menit: 8% kasus
Berulang dalam 24 jam : 16% kasus.

Klasifikasi
Kejang Demam Kompleks
- Kejang Berlangsung lama > 15 menit
- Kejang fokal/parsial atau kejang umum didahului kejang fokal
- Kejang berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
Kejang Demam Sederhana
- Kejang berlangsung kurang dari 15 menit
- Kejang tonik umum dan atau klonik
- Umumnya akan berhenti sendiri
- Kejang tanpa gerakan fokal
- Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam

Penjelasan
Kejang lama > 15 menit, atau kejang berulang > 2 kali dan diantara bangkitan kejang,
anak tidak sadar. Terjadi pada 8% kasus kejang demam.
Kejang fokal merupakan kejang parsial satu sisi, atau kejang umum yang didahului
kejang parsial.
Kejang berulang > 2 kali dalam 1 hari, diantara 2 bangkitan anak tidak sadar. Terjadi
pada 16% kasus.



Faktor Resiko
Demam, yang biasanya disebabkan oleh ISPA, otitis media, pneumonia, gastroenteritis,
ISK.
Riwayat kejang demam pada orang tua ataupun saudara kandung
Perkembangan terlambat
Problem pada masa neonatus
Ibu yang merokok atau meminum minuman keras saat mengandung
Sekitar 1/3 anak setelah kejang demam pertama kali akan mengalami rekurensi,
tergantung kepada faktor resiko berikut:
1. Kejang demam pertama terjadi pada usia dini
2. Temperatur yang rendah saat terjadi kejang
3. Riwayat keluarga kejang demam
4. Durasi yang cepat antara demam dan terjadinya kejang
Jika memenuhi keempat faktor resiko maka kemungkinan rekurensi >70%, bila tidak, <
20%.


Patogenesis Demam
Demam adalah kenaikan suhu tubuh yang ditandai oleh kenaikan titik ambang regulasi
panas hipotalamus. Pusat regulasi panas hipotalamus mengendalikan suhu tubuh. Faktor
pengatur lainnya adalah suhu darah yang bersirkulasi dalam hipotalamus. Intergrasi sinyal-sinyal
ini mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal pada titik ambang 37C (98,6F) dan
sedikit berkisar antara 1-1,5C.
Perubahan pengaturan homeostatik suhu normal oleh hipotalamus disebabkan oleh
infeksi, vaksin, agen biologis, jejas jaringan, keganasan, obat-obat, gangguan imunologik-
rematologik, penyakit radang, penyakit granulomatosis, gangguan metabolik.
Tanpa memandang etiologinya, jalur akhir penyebab demam yang paling sering adalah
produksi pirogen endogen, yang kemudian secara langsung mengurangi titik ambang suhu
hipotalamus, menghasilkan pembentukan panas. Urutan pembentukan sitokin dalam responsnya
terhadap pirogen eksogen, dan selanjutnya terjadi produksi prostaglandin E
2
(PGE
2
) hipotalamus
mungkin memerlukan waktu 60-90 menit. Demam merupakan salah satu manifestasi respons
radang yang dihasilkan oleh mekanisme pertahanan hospes.
Produksi panas pada demam meningkatkan pemakaian oksigen, produksi karbondioksida,
dan curah jantung. Anak-anak yang umurnya antara 6 bulan dan 5 tahun menghadapi
peningkatan risiko untuk mengalami kejang demam sederhana, sedangkan mereka yang
menderita epilepsi idiopatik dapat mengalami peningkatan frekuensi kejang sebagai bagian
penyakit demam non-spesifik.

Sirkulasi

Antipiretik
pusat
Antipiretik
sistemik


































Bagan 1. Pathogenesis Demam





Infeksi, toksin, dan
pengimbas lain sitokin-
sitokin
Demam
Monosit, makrofag,
Sel endotel,
Limfosit B,
Sel Mesengium,
Keratinosit,
Sel Epitel,
Konservasi panas,
Produksi panas
Titik ambang naik
ke tingkat demam
Prostaglandin E
2

Panas
Termolegulator
Hipotalamus
Sitokin Pirogenik,
Endogen,
IL-1, TNF, IL-6,
IFN



Mekanisme Kejang
Meskipun mekanisme kejang yang tepat belum diketahui, tampak ada beberapa faktor
fisiologis yang menyebabkan perkembangan kejang. Harus ada kelompok neuron yang mampu
menimbulkan ledakan discharge yang berarti dalam sistem hambatan GABAnergik. Perjalanan
discharge kejang akhirnya tergantung pada eksitasi sinaps glutamaterik. Bukti baru-baru ini
menunjukkan bahwa eksitasi neurotransmitter asam amino (glutamate, aspartat) dapat
memainkan peran dalam menghasilkan eksitasi neuron dengan bekerja pada reseptor sel tertentu.
Diketahui bahwa kejang dapat berasal dari daerah kematian neuron.
Kejang tertentu pada populasi pediatrik adalah spesifik umur (misal spasme infantile),
yang menunjukkan bahwa otak yang kurang berkembang lebih rentan terhadap kejang spesifik
daripada anak yang lebih tua atau orang dewasa.

Patofisiologi Kejang Demam
Patofisiologi kejang demam sampai saat ini masih belum jelas. Insidensi familial
menunjukkan predisposisi genetik. Faktor yang mempengaruhi kerentanan meliputi umur,
derajat peningkatan temperature, dan penyakit yang diinduksi oleh demam. Kejang demam
infeksi susunan saraf pusat tidak termasuk, tetapi perjalanan alamiah penyakit menunjukkan
bahwa infeksi SSP memiliki peran. Gastroenteritis memiliki resiko rendah untuk timbulnya
kejang demam, dan infeksi herpes virus-6 dilaporkan memberikan keterkaitan yang tinggi untuk
timbulnya kejang demam.


Terapi
1. Penatalaksanaan saat kejang
Diazepam intravena 0.3-0.5 mg/kgbb perlahan lahan dengan kecepatan 1-2 mg/ menit
atau dalam waktu 3-5 menit dengan maksimal dosis adalah 20 mg
Diazepam rectal sebanyak 0.5-0.75 mg/kgbb atau disesuaikan dengan berat badan dan
usia. Berat badan lebih kecil dari 10 kg diberikan sebanyak 5mg dan lebih besar dari 10
kg diberikan 10 mg. Atau untuk kelompok pasien dengan usia lebih kecil dari 3 tahun
diberikan 5 mg dan untuk anak usia diatas 3 tahun diberikan 7.5 mg
Bila pada pemberian diazepam rectal kejang belum juga berhenti, bias diulang dengan
cara dan dosis yang sama dengan interval 5 menit. Apabila setelah dua kali pemberian
kejang belum juga berhenti gunakan diazepam intravena line dengan dosis 0.3-0.5
mg/kgbb. Apabila setelah pemberian fenitoin kejang belum juga berhenti gunakan
fenitoin intravena dengan dosis awal 1 mg/kgbb atau lebih kecil dari 50 mg/menit.
Setelah kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kgbb/hari, dimulai 12 jam
setelah dosis awal.


2. Pemberian obat saat demam
a. Antipiretik
Dapat diberikan parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih
dari 5 kali.
Atau ibuprofen 5-10 mg/kgbb/kali, 3-4 kali sehari.
Asam asetilsalisilat dapat menyebabkan syndrome reye terutama pada anak kurang dari
18 bulan, sehingga penggunaan asam asetilsalisilat tidak dianjurkan.


b. Antikonvulsan
Pemakaian diazepam oral dosis 0.3mg/kgbb setiap 8 jam pada saat demam
menurunkan resiko berulangnya kejang pada 30%-60% kasus, begitu pula dengan
diazepam rectal dosis 0.5 mg/kgbb setiap 8 jam pada suhu > 38.5 derajat celcius.
Akan tetapi dosis tersebut cukup tinggi danmenyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi
yang cukup berat pada 25-39% kasus.
Fenobarbitol, karbamazepin dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk
mencegah kejang demam.

3. Pemberian Rumat
Pemberian obat yang dilakukan secara terus menerus ini hanya diberikan bila kejang
demam menunjukkan cirri sebagai berikut ( salah satu):
a. Kejang lama > 15 menit
b. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya
hemiparesis, paresis Todd, Cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus. Kelainan
neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan
merupakan indikasi pengobatan rumat.
c. Kejang fokal
Kejang fokal atau fokal menjadi umu menunjukkan anak mempunyai focus organik.
Pengobatan rumatan dipertimbangkan bila:
a. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam.
b. Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan.
c. Kejang demam lebih besar atau sama dengan 4 kali per tahun.








Jenis pengobatan rumat
Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan
resiko berulangnya kejang.
Asam valproat 15-40 mg/kgbb/hari dalam 2-3 dosis. Pada sebagian kecil kasus
terutama pada anak berumur kurang dari 2 tahun asam valproat dapat menyebabkan
fungsi hati.
Fenobarbital diberikan 3-4 mg/kgbb perhari dalam 1-2 dosis.

Lama pengobatan rumat
Pengobatan diberikan selama satu tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap
selama 1-2 bulan.

4. Edukasi pada orang tua
Kejang selalu merupakan peristiwayang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang
sebagian orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi
diantaranya dengan:
Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis yang baik.
Memberitahukan cara penanganan kejang.
Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.
Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat akan efek
samping yang mungkin timbul.
Beberapa hal yang harus disampaikan kepada orang tua bila anak kembali kejang:
- Tetap tenang dan tidak panic.
- Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher.
- Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan
muntahan atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit,
jangan masukkan apapun kedalam mulut.
- Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.
- Tetap bersama pasien selama kejang
- Berikan diazepam rectal. Dan jangan diberikan setelah kejang berhenti.
- Bawa ke dokter atau ke rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.

Tidak ada kontraindikasi untuk melakukan vaksinasi pada anak yang mengalami kejang
demam. Kejang setelah demam karena vaksinasi sangat jarang. Angka kejadian pasca vaksinasi
DTP adalah 6-9 kasus per 100.000 anak yang divaksinasi, sedangkan setelah vaksinasi MMR 25-
34 per 100.000. Dianjurkan untuk diberikan diazepam oral atau rectal bila anak demam,
terutama setelah divaksinasi DTP dan MMR. Beberapa dokter anak merekomendasikan
parasetamol pada saat vaksinasi hingga 3 hari kemudian.





































Bagan 2. Algoritma Tatalaksana Kejang dan Status Epileptikus


Tanda vital, ABC
Jalur intravena dengan NaCl 0,9%
Diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb IV*
Ambil darah untuk pemeriksaan sesuai indikasi


Diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb IV kecepatan 1 mg/menit

** Fenitoin 20 mg/kgbb dalam Nacl 0,9% bolus IV lambat kecepatan 1 mg/kgbb/menit
atau 50 mg /menit. Jika kejang masih berlanjut, dapat diulang 10 mg/kgbb
12 jam kemudian diberikan
fenitoin rumatan
4-8 mg /kgbb/ hari dibagi 2 dosis
Fenobarbital 20 mg/kgbb kecepatan <50mg/mnt
12 jam kemudian diberikan
fenobarbital rumatan
4-8 mg /kgbb/ hari dibagi 2 dosis
Midazolam 0,15 mg/kgbb bolus iv, dilanjutkan dengan infus 1-2 mikrogram/kgbb/mnt
titrasi setiap 15 menit hingga kejang teratasi***


Keterangan :
*Apabila saat datang sudah didiagnosis status epileptikus, maka pemberian diazepam i.v hanya 1
kali, dilanjutkan dengan obat antikejang lini kedua. Bila jalur i.v. belum tersedia, Diazepam
boleh diberikan per-rektal
**Pemilihan obat lini kedua (Fenitoin/fenobarbital) ditentukan oleh ketersediaan obat, akses
vena besar, dan alat monitor EKG.
***Pemberian Midazolam di ruang intensif. Namun bila tidak tersedia, dapat diberikan di ruang
rawat inap dengan pemantauan tanda vital


Prognosis
1. Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis.
Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan.
Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang
sebelumnya normal. Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis
pada sebagian kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang
lama atau kejang berulang bsik umum msupun fokal.
2. Kemungkinan mengalami kematian.
Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan.























Resume pada pasien dengan diagnose kejang demam sederhana

Anamnesis :
Kejang timbul secara tiba-tiba dengan durasi sekitar 5 menit, berhenti sendiri dan tidak
berulang.
Keluhan didahului panas badan yang hilang timbul sejak 3 hari SMRS & tinggi.
Merupakan kejang pertama
Sebelum kejang pasien sadar, ketika kejang pasien tidak sadar, dan setelah kejang pasien
menangis. Ketika kejang mata pasien ke kanan atas, seluruh tubuh kejang, dan kaku.

Faktor Resiko :
ISPA Demam
Pemeriksaan Fisis
Suhu : 37
0
C
Faring : hiperemis
Pemeriksaan neurologis : Normal
Rangsang meningeal :
Kaku kuduk : -
Brudzinski I/II/III : -/-/-
Laseq/Kernig : tidak terbatas
Pengobatan
Parasetamol parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih
dari 5 kali. Untuk mengatasi panas badan.
Diazepam Berat badan lebih kecil dari 10 kg diberikan sebanyak 5mg dan lebih besar
dari 10 kg diberikan 10 mg. Untuk mengatasi kejang
Ambroxol mukolitik, untuk mengencerkan dahak.
INH, Rifampicin, PZA untuk pengobatan TB paru fase intensif.







DAFTAR PUSTAKA


1. Behrman, RE; Vaughan, VC: Nelson Textbook of Pediatrics. WB Saunders Philadelphia 2002,
540
2. Braunwald, Eugene, MD., et al. 2004. Harrisons Principles of Internal Medicine 16
th
Edition.
New York : McGraw Hill Medical Publishing Division.Shils, Maurice. M. D. Sc.d. 1994.