Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. D P
Dx Medis : Stroke Iskemik
Usia : 69 tahun
Pekerjaan : (Tidak Terkaji)
Agama : (Tidak Terkaji) Status: K/BK/D/J **
Alamat : (Tidak Terkaji)
Penanggung Jawab Klien
Nama : (Tidak Terkaji) L/P*
Usia : (Tidak Terkaji)
Hubungan dengan Klien : Tidak Terkaji
Pekerjaan : (Tidak Terkaji)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal Waktu Masuk RS (Tidak Terkaji)
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain (Tidak Terkaji)
Saat Dikaji Tanggal:
Kesadaran E4M6V5 TD 160/90 mm/Hg Nadi 94x/menit RR 20x/menit Suhu 36,00C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemes dan tidak bisa mengangkat tangan dan kaki kiri, aktifitas dibantu
oleh keluarga

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

Sejak 3 hari SMRS pasien mulai merasakan baal pada kaki dan tangan kiri, 1 hari sebelum
masuk RS, setelah pasien mengaji pasien tiba2 lemas serta tangan dan kaki kiri tidak bisa
digerakkan. Pasien segera dibawa keluarga ke RS.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Riwayat hipertensi 5 tahun

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat hipertensi

5. Genogram

Keterangan :

: Keluarga dengan riwayat Hipertensi

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien sedang mengalami pengobatan di rumah sakit selama dirawat di rumah sakit
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM).
Sistem Neurologi :
Saraf cranial : wajah terlihat tidak simetris, kadang pasien tersedak, afasia (-).
Pasien terlihat pucat, bibir dan mukosa mulut kering, konjungtiva ananemis, mulut kotor.
Terpasang NGT Pernafasan cuping hidung (-). Terpasang oksigen nasal canul 3liter/menit.
Kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dan bawah kiri
Abdomen :
Tida ada distensi abdomen, bising usus normal 8-10x/menit, asites (-), bruit vascular (-). Nyeri
tekan/lepas abdomen (-), perkusi timpani di semua kuadran.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:
(Tidak Terkaji)
Riwayat diet: Etiket diet:

Keluhan:

Minum Frekuensi: Frekuensi:

(Tidak Terkaji)
Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: Keluhan:

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:

(Tidak Terkaji)
Keluhan : Keluhan :

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

(Tidak Terkaji)
Keluhan: Keluhan:

Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:

(Tidak Terkaji) Jumlah : Jumlah :
 Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi:

(Tidak Terkaji) Jumlah : Jumlah :
Konsistensi: Konsistensi:
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Anak dan keluarga yang lain membantu untuk kesembuhan pasien. Pasien taat beribadah
sebelum sakit dan selama sakit

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT –scan : Lesi hipodens hemisfer dextra gambaran stroke infark emboli.

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Tramadol 3 x 50 mg IV
Citikolin 4 x 250 mg IV
Domperidone 3 x 20 mg IV
NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam

MONITORING BALANS CAIRAN

PATOFLOW
Riwayat Hipertensi 5 Tahun

Merusak endothelium

Ateroklerosis

Tekanan pembuluh darah meningkat

Perfusi aliran darah menurun pada p.dkarotis

Infark jaringan otak

Resiko Perfusi Serebral Stroke Non Hemoragik Defisit

neurologis/SSP/SST
Tidak Efektif
Defisit neurologis/SSP/SST NervuskranialXI dan
X menurun

Nervuskranial menurun Gangguan Menelan

Mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 Ds: Riwayat hipertensi 5 tahun Resiko Perfusi Serebral
- Pasien mengeluh lemas yang lalu Tidak Efektif dibuktikan
- Riwayat hipertensi 5 Merusak endothelium
tahun yang lalu dengan Hipertensi
Ateroklerosis
- Riwayat hipertensi Tekanan pembuluh darah
turunan
meningkat
Do:
Perfusi aliran darah menurun
- CT-scan: gambaran
stroke infark emboli pada p.dkarotis
- TD 160/90 mmHg Infark jaringan otak
- Syaraf kranial: reflek Risikoperfusi serebral tidak
menelan efektif
2 Data Riwayat hipertensi 5 tahun Gangguan mobilitas fisik
DS : yang lalu b.d gangguan sensori
Merusak endothelium
Pasien mengeluh sulit presepsi d.d pasien

Ateroklerosis
menggerakkan Tekanan pembuluh darah mengeluh sulit
ekstremitas meningkat menggerakkan
Perfusi aliran darah menurun
DO : ekstremitas, fisik lemah
pada p.dkarotis
 Fisik lemah Infark jaringan otak
Stroke Non Hemoragik
Defisit neurologis/SSP/SST
Nervuskranial menurun
Mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

3 Ds: Riwayat hipertensi 5 tahun Gangguan menelan b.d
- yang lalu gangguan syaraf kranialis
Do: Merusak endothelium
- Pasien terkadang d.d pasien terkadang
Ateroklerosis
tersedak Tekanan pembuluh darah tersedak dan terpasang
- Pasien menggunakan
meningkat NGT
NGT
Perfusi aliran darah menurun
pada p.dkarotis
Infark jaringan otak
Stroke Non Hemoragik
 Defisit neurologis/SSP/SST
NervuskranialXI dan X
menurun
Gangguan Menelan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan Hipertensi
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan sensori presepsi d.d pasien mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, fisik lemah
3. Gangguan menelan b.d gangguan syaraf kranialis d.d pasien terkadang tersedak dan
terpasang NGT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa
Hasil/Tujuan (SIKI) (SIKI)
Keperawatan
(SLKI)
Resiko Perfusi Setelah dilakukan “Manajemen Observasi :
Serebral Tidak askep selama 3x24 Peningkatan - Identifikasi penyebab
Efektif dibuktikan jam maka Tekanan peningkatan TIK
dengan Hipertensi didapatkan status Intrakranial” - Monitor tanda dan
“Perfusi Serebral” gejala TIK
teratsi dengan - Monitor status
kriteria hasil : pernafasan
- Tekanan - Monitor intake dan
 darah sistolik output cairan
membaik Terapeutik :
- Tekanan - Berikan posisi semi
darah fowler
diastolic
membaik “Manajemen Observasi :
Trombolitik” - Periksa kontra
indikasi terapi
trombolitik.
- Monitor tekanan
darah.
Terapeutik :
- Pasang monitor
jantung selama terapi
trombolitik.
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen.
- Berikan agen
trombolitik sesuai
indikasi
- Hindari kepala tempat
tidur lebih besar 15
derajat.
- Pertahankan tirah
baring selama 6 jam.
- Hentikan segera
infuse

“Pemantauan Observasi :
Neurologis” - Monitor ukuran
 bentuk, kesimetrisan,
dan kreativitas pupil.
- Monitor tanda-tanda
vital.
- Monitor irama otot,
gerakan, dan gaya
berjalan.
- Monitor adanya
tremor.
Terapeutik :
- Tingkatan frekuensi
neurologis.
- Informasikan hasil
pemantauan.
Gangguan Setelah dilakukan “Dukungan Observasi
mobilitas fisik b.d askep selama 3x24 Mobilisasi” - Identifikasi adanya
gangguan sensori jam maka nyeri atau keluhan
presepsi d.d didapatkan status fisik lainnya
pasien mengeluh “Mobilitas Fisik” - Identifikasi toleran
sulit teratsi dengan fisik melakukan
menggerakkan kriteria hasil : pergerakan
ekstremitas, fisik - Pergerakan - Monitor frekuensi
lemah ekstremitas jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum
- Kelemahan memulai mobilisasi
fisik - Monitor kondisi
menurun umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
 bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
Gangguan Setelah dilakukan “Dukungan Observasi:
menelan b.d asuhan keperawatan perawatan diri: - Monitor kemampuan
gangguan syaraf selama 3x24 jam makan/minum” menelan
kranialis ditandai maka tercapai status Terapeutik :
dengan: menelan membaik - Ciptakan lingkungan yang
Ds: dengan kriteria hasil: menyenangkan selama
- - Reflek makan
Do: menelan - Atur posisi yang nyaman
- Pasien meningkat untuk makan/minum
terkadang - Mampu - Sediakan sedotan untuk
tersedak mengusahaka minum, sesuai kebutuhan
- Pasien n menelan - Berikan bantuan saat
mengguna - Frekuensi makan/minum sesuai
kan NGT tersedak tingkat kemandirian
berkurang