KUESIONER SMD PKM MARAUW

Identitas Responden

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
N
PERTANYAAN YA TIDAK ALASAN
o
1 Apakah bpk/ibu, sdr/sdri membutuhkan pelayanan
gizi desa (sebutkan pelayanan gizi yang anda
maksud) ?
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan
penanggulangan gizi buruk ?

3 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi ibu

hamil ?

4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin

A balita ?

5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin

A untuk ibu nifas ?

6 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan

pemberian tablet tambah darah untuk ibu hamil ?

7 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang ASI Eksklusif ?

8 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang makanan pendamping ASI untuk bayi usia 6
– 24 bulan ?

9 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan

posyandu ?

10 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas

ibu hamil ?

11 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan KB ibu

nifas ?

12 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang resiko tinggi ibu hamil ?

13 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang imunisasi ?

14 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang diare ?

15 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan

rumah unruk penderita TB ?

16 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan

rumah dan penyuluhan tentang penyakit menular
DBD dan malaria ?
17 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan ibu
hamil dan resiko kehamilan ?

18 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan

pengamanan pengolahan sampah ?

19 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang sarana air bersih ?

20 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang jamban keluarga (stop BABS)

21 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan

tentang pengawasan air limbah ?

22 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan

rumah dan penyuluhan tentang STBM ( 5 pilar) ?

23 Apakah masyarakat membutuhkan posyandu lansia

(untuk usia > 50 tahun) ?

24 Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan

di sekolah ?

25 Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan /

penyegaran untuk kader / relawan kesehatan ?

26 Apakah masyarakat membutuhkan pendampig

program DESA SIAGA ?

27 Saran dan masukan untuk puskesmas

....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.
....................................................................................
.