I. DATA UMUM
a) Jumlah Responden yg didata : 30 responden
2. Anak
a) Responden yang pernah terlahir bayi BBLR ( berat badan lahir rendah)
[2500 gram] cukup umur (hamil 9 bulan)
Ya : 1 responden
Tidak : 0
b) Usia anak terakhir responden : 1 bulan
c) Responden yang memiliki bayi dan memperoleh imunisasi sesuai usia (0-
12 bulan)
BCG : 3 anak
HBO : 0
DPT : 2 anak
POLIO : 2 anak
CAMPAK : 0
Tidak lengkap usia : 0
f) Ibu bayi yang hanya memberikan ASI eksklusif pada bayinya (0-6 bulan )
Ya : 1 bayi ASI eksklusif (2 bulan)
Tidak : 3 bayi tidak Asi Eksklusif
3. KB
a) Responden yang menggunakan alat kontrasepsi
Hormonal : 10 responden
Non hormonal : 0
Alamiah : 0
Tidak menggunakan apapun : 5 responden
4. GIZI
a) Responden yang terbiasa untuk sarapan pagi
Ya : 30 responden
Tidak : 0
b) Responden yang selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu
seimbang
Ya : 30 responden
Tidak : 0
c) Responden yang selalu menggunakan garam beryodium :
Ya : 30 responden
Tidak : 0
IV. SURVEILAN
1. Penyakit yang di jumpai dalam 3 bulan terakhir dikeluarga
a. Batuk/pilek : 11
b. Diare : 0
c. Malaria : 1
d. Demam berdarah : 0
e. TBC : 0
f. Gatal-gatal : 1
g. Sesak napas : 1
h. Diare : 0
i. Campak (gabungan) :0
j. Cacar air : 0
k. Hepatitis (sakit kuning) : 0
11. Responden yang memiliki jendela ruang keluarga dan kamar tidur :
a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup: 30 KK
b. Ada,hanya pada sebagian ruang / kamar : 0
c. Tidak ada : 0
a. asbes : 0
b. tripleks : 14 responden
c. Anyaman bambu : 0
d. tanpa langit-langit :16 responden
No Pertanyaan Ya Tidak
Prioritas Masalah :
1. Sesuai dengan kuisioner atau sampel yang di ambil ada beberapa KK yang belum
memiliki jamban.
2. Jarak pembuangan kotoran/sumur resapan dengan sumber air bersih < 10 m.
3. Kurangnya pemahaman ANC (Pemeriksaan kesehatan Ibu Hamil) sesuai standar
pelayanan.
4. Kurangnya pemberian Asi Eksklusif pada bayi umur 0-6 bulan.
5. Pemberian MPASI kurang dari umur 0- 6 bulan.
6. Ada beberapa bayi/balita yang tidak maksimal ke posyandu (8 kali) dikarenakan
akses/jarak tempuh dari rumah ke posyandu jauh.
7. Kurangnya ketersediaan tempat sampah dan masyarakat yang belum dapat memilah
sampah.
8. Kebiasaan merokok.
9. Ada beberapa anggota keluarga yang belum memiliki JKN.
Apakah ada anggota
25
1
5
keluarga Anda yang
anggota kelu-
Apakahmerokok?
arga Anda terbiasa
24
2
6
mencuci
Apakahtangan
anggotadengan
kelu-
sabun
argasebelum makan?
Anda terbiasa 28
3
2
menggosok gigi minimal
Apakah
2 kaliada anggota
sehari? 11
4
keluarga Anda yang
Apakah anggota kelu-
Miras/Narkoba?
arga Anda melakukan
19 22
5
8
6
6
7
terbiasa mandi 2 kali
Apakahsehari?
keluarga Anda
6 3
8
mempunyai Tanaman
Apakah
Obatkeluarga Anda
Keluarga?
Ya
10
6
Tidak
11
2
12
4
13
sehari-hari membuang
12
sampah
Apakah pada tempatnya
keluarga anda
30
14
0
15
0
16
9
fisik/olahrag
Apakah keluarga min 30
anda
DIAGRAM PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
17
2
rumah/menyapu
Apakah tiap
keluarga anda
biasa membuka
hari? jendela
30
18
0