FORM AUDIT KEPATUHAN MENCUCI TANGAN

Tanggal :
Nama Responden :

NO Indikasi/Waktu Ya Tidak Keterangan

01 Sebelum Kontak dengan Pasien
02 Sebelum memberikan suntikan
03 Sebelum memakai sarung tangan steril
04 Sebelum memasang infus
05 Sebelum mengukur tanda tanda vital
06 Setelah menyentuh pasien
07 Setelah menyentuh darah dan cairan tubuh pasien
08 Setelah kontak dengan benda benda di samping
pasien
TOTAL

Skoring : _______Ya______ × 100 %

Jumlah indikator