Hep.04.

PKM
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

JUMLAH ORANG STATUS JUMLAH HASIL

YANG PENDIDIKAN KELOMPOK UMUR JUMLAH
DESA/ PERKAWINAN PEMERIKSAAN HBsAg
NO MELAKUKAN YANG
KELURAHAN
PEMERIKSAAN DIRUJUK
HEPATITIS B SD SMTP SMTA PT K TK 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

.......................................
Kepala Puskesmas..........

......................................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN

KABUPATEN/KOTA :
TRIWULAN :

JUMLAH ORANG STATUS

YANG PENDIDIKAN
PERKAWINAN
NO PUSKESMAS MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B SD SMTP SMTA PT K

1 2 3 4 5 6 7 8
 Hep.04.Kab/Kota
PITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

STATUS KELOMPOK UMUR JUMLAH HASIL

PERKAWINAN PEMERIKSAAN HBsAg

TK 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17

....................................................
Kepala Dinkes Kab/Kota...............

....................................................
ep.04.Kab/Kota

JUMLAH
YANG
DIRUJUK

18
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYAN
PROVINSI :
TRIWULAN :

JUMLAH ORANG PENDIDIKAN

YANG
KABUPATEN /
NO PUSKESMAS MELAKUKAN
KOTA
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B SD SMTP SMTA

1 2 3 4 5 6 7
RIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

DIKAN STATUS PERKAWINAN KELOMPOK UMUR

PT K TK 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH

8 9 10 11 12 13 14 15 16

................................................
Kepala Dinkes Provinsi............

................................................
 Hep. 04.Prov

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg JUMLAH
YANG
DIRUJUK
R NR

17 18 19

....................................................
Kepala Dinkes Provinsi.................

....................................................
 REKAPITULASI LAYANAN LANJU
TAHUN :
SEMESTER :

JUMLAH ORANG
YANG PENDIDIKAN
NO PROVINSI KAB/KOTA MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B SD SMTP SMTA

1 2 3 4 5 6 7
REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

STATUS
DIKAN KELOMPOK UMUR
PERKAWINAN

PT K TK 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH

8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Hep.04.Nas

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg JUMLAH
YANG
DIRUJUK
R NR
17 18 19