LAPORAN TRIWULAN TENAGA KESEHATAN YANG MENDAPATKAN VAKSINA

TAHUN..........................

PUSKESMAS :
TRIWULAN :

TINGKAT PENDIDIKAN KELOMPOK UMUR

NO NAMA NAKES
SD SMTP SMTA PT < 20 THN 20 - 25 25 - 29 30 - 35
THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ket :
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Diisi Nama Tenaga Kesehatan
Kolom 3 s/d 16 : Diisi tanda ""
Kolom 17 : Diisi informasi yg belum tercakup pad kolom yg disediakan
 Hep.05. PKM
DAPATKAN VAKSINASI HEPATITIS B

HASIL DETEKSI
OK UMUR DIRUJUK
DINI HEPATITIS B
KET
35 - 39 > 40 R NR YA TIDAK
THN THN

11 12 13 14 15 16 17

...................................................
Kepala Puskesmas......................

....................................................
 LAPORAN

KABUPATEN/KOTA :
TRIWULAN :

JUMLAH TENAGA KESE

JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT PENDIDIKAN
UNIT KERJA/
NO PUSKESMAS/ RS
< 20 THN 20 - 25 THN 25 - 29 THN 30 - 35 THN 35 - 39 THN > 40 THN TOTAL < 20 THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI TENAGA KESEHATAN YANG MENDAPATKAN VAKSINASI
TAHUN.............

JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT KELOMPOK JUMLAH TENAGA KESEHATAN YG TELAH MELAKUKAN
UMUR VAKSINASI MENURUT KELOMPOK UMUR

20 - 25 THN 25 - 29 30 - 35 35 - 39 > 40 TOTAL < 20 20 - 25 THN 25 - 29 THN 30 - 35 THN 35 - 39 THN > 40 THN TOTAL
THN THN THN THN THN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
PATKAN VAKSINASI HEPATITIS B

JUMLAH TENAGA KESEHATAN YG MENGIKUTI JUMLAH TENAGA KESEHATAN DENGAN HASIL REAKTIF
DETEKSI DINI MENURUT KELOMPOK UMUR HBsAg MENURUT KELOMPOK UMUR

< 20 THN 20 - 25 25 - 29 THN 30 - 35 35 - 39 THN > 40 THN TOTAL

< 20 20 - 25 25 - 29 30 - 35 35 - 39 > 40
THN THN THN THN THN THN THN THN
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

.............................................
Dinas Kesehatan Kabupaten.................

(____________________________)
 Hep.06.Kab/Kota

NGAN HASIL REAKTIF

MPOK UMUR NAKES DENGAN
HBsAg REAKTIF KET
YG DIRUJUK
TOTAL

37 38 39
 LAPOR

PROVINSI :
TRIWULAN :

JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT

UNIT KERJA/ PENDIDIKAN
NO KAB/KOTA PUSKESMAS/ RS
< 20 THN 20 - 25 25 - 29 30 - 35 35 - 39 > 40 THN TOTAL
THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI TENAGA KESEHATAN YANG MENDAPATKAN VAKSIN
TAHUN.............

JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT KELOMPOK JUMLAH TENAGA KESEHATAN YG TELAH MELAKUKAN
UMUR VAKSINASI MENURUT KELOMPOK UMUR

< 20 THN 20 - 25 25 - 29 30 - 35 35 - 39 > 40 TOTAL < 20 20 - 25 25 - 29 30 - 35 35 - 39 > 40 THN

THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
ENDAPATKAN VAKSINASI HEPATITIS B

ELAH MELAKUKAN JUMLAH TENAGA KESEHATAN YG MENGIKUTI DETEKSI JUMLAH TENAGA KESEHATAN DENGAN HASIL REAKTIF
MPOK UMUR DINI MENURUT KELOMPOK UMUR HBsAg MENURUT KELOMPOK UMUR

TOTAL < 20 20 - 25 25 - 29 30 - 35 35 - 39 > 40 THN TOTAL < 20 20 - 25 25 - 29 30 - 35 35 - 39

THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

.............................................
Dinas Kesehatan Provinsi.................

(____________________________)
 Hep. 05.Prov

AN DENGAN HASIL REAKTIF NAKES

KELOMPOK UMUR DENGAN
HBsAg KET
REAKTIF YG
> 40
THN
TOTAL DIRUJUK
37 38 39 40
 REKAPITULASI KAB/KOTA YANG MELAKSANAKAN VA
TAHUN............

TOTAL JUMLAH TENAGA KESEHATAN

NO PROVINSI KAB/KOTA JUMLAH
NAKES PUSKESMAS

1 2 3 4 5
OTA YANG MELAKSANAKAN VAKSINASI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN
TAHUN..........................

JUMLAH TENAGA KESEHATAN JUMLAH TENAGA KESEHATAN YG SUDAH MENDAPAT VAKSINASI HEPATITIS B

RS FASYANKES PUSKESMAS RS PEMERINTAH

PEMERINTAH SWASTA
6 7 8 9
 Hep.05.Nas
ESEHATAN

H MENDAPAT VAKSINASI HEPATITIS B

KETERANGAN
FASYANKES SWASTA

10 11