LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA

(LPLPR)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : PUDI
KECAMATAN : KELUMPANG UTARA
KAB. / KODYA : KOTABARU
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO NAMA REAGEN KELAS SATUAN STOK PENERIMAAN PERSEDIAAN

TERAPI AWAL
1 2 3 3 4 5 6 = 4 +5
1. STIK
1 Stik Malaria RDT Kotak 0

2, REAGEN
6 Tes Anti darah A Botol 0
7 Tes Anti darah B Botol 0
8 Tes Anti darah D (Rhesus) Botol 0

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kepala IFK

(.....................................) (................................)
LEMBAR PERMINTAAN REAGEN LABORATORIUM
(LPLPR)

Bulan : DESEMBER
Tahun : 2018

PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN KETERANGAN

STOK OPT APBD II APBD I PUSAT LAIN-LAIN
7 8 = 7-6 9 10 11 12 13 14 15

10

2
2
2

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

AHMADAN, AMK RION DEDIQ, A.Md.AK

NIP. 19730815 199303 1 007 NRPTT 6302.440.03.004.18