LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners)
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan
ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan
kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA

Nomor Pendaftaran : OL22507

1. Nama Lengkap : RION DEDIQ

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6302061204960002
3. Tempat Lahir : PULAU KERASIAN
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 12-04-1996
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jl. Veteran, Gg.Swadaya
RT. 006 RW. 002
Kelurahan : BAHARU SELATAN
Kecamatan : PULAU LAUT UTARA
Kabupaten / Kota : KOTA BARU
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : Jl. Propinsi Km. 166
RT. 04 RW.
Kelurahan : MAKMUR MULIA
Kecamatan : SATUI
Kabupaten / Kota : TANAH BUMBU
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 72175
8. Alamat Tempat Bekerja : jl. propinsi km.166
Kabupaten / Kota : TANAH BUMBU
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Poliklinik
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 051-261394 (Ext.)
Nomor HP : 085249652496
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : riondediq22@gmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
No Ijazah : 405022.2016.227
Tanggal Ijazah : 2016-09-01
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor : RION DEDIQ

Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2016-09-16
Jam Transaksi : 09:04:09
Lokasi Transaksi : KOTA BARU
Nomor Referensi / Record : 4519451905111014000149

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota baru, 04 October 2016

Yang membuat pernyataan

(RION DEDIQ )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL22507
Nama : RION DEDIQ
Profesi : Analis Kesehatan
Alamat Korespondensi : Jl. Propinsi Km. 166 RT. 04 RW.
Kecamatan. SATUI Kelurahan. MAKMUR MULIA
Kota baru, Kalimantan Selatan 72175

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota baru, 04 October 2016

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL22507
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL22507
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
Pengirim:
Rion Dediq
Jl. Propinsi Km. 166 RT. 04 RW.
Kecamatan. SATUI Kelurahan. MAKMUR MULIA
Kota baru, Kalimantan Selatan 72175

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)