BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

NOMOR : 440/ /423.104.06/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA (Petugas FKTP)

Nama : Nuryatiningsih, SH

Jabatan : Ka. Sub. Bag. TU UPT Puskesmas Bugul Kidul

PIHAK KEDUA (Petugas BPJS KESEHATAN)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas /
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*) ................................ pada :

Hari :

Tanggal :

No Jumla
. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No FPK h Biaya Keterangan
Kasus
1 KB Suntik Desember P2012000017761 34 510.000
2 KB Implan Desember P2012000017776 6 600.000

Berkas klaim terebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pasuruan / Kantor Layanan Kab/Kota sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Pasuruan, 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ka. Sub Bag. TU UPT Puskesmas Bugul Kidul

Nuryatiningsih, SH (......................................................)
NIP. 19630307 199102 2 001
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

NOMOR : 440/ /426.102.22/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA (Petugas FKTP)

Nama : drg. Lanny Aryani

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

PIHAK KEDUA (Petugas BPJS KESEHATAN)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas /
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*) ................................ pada :

Hari :

Tanggal :

No Jumlah
Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No FPK Biaya Keterangan
. Kasus
1 KB Suntik April P2004000029445 2 30.000

Berkas klaim terebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pasuruan / Kantor Layanan Kab/Kota sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Pasuruan, 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

drg. Lanny Aryani (......................................................)

NIP. 19681013 199312 2 001
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

NOMOR : 440/113/426.102.22/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA (Petugas FKTP)

Nama : drg. Lanny Aryani

Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

PIHAK KEDUA (Petugas BPJS KESEHATAN)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas /
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*) ................................ pada :

Hari :

Tanggal :

No Jumlah
Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No FPK Biaya Keterangan
. Kasus
1 KB Suntik Maret P2003000039580 7 105.000

Berkas klaim terebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pasuruan / Kantor Layanan Kab/Kota sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Pasuruan, 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

drg. Lanny Aryani (......................................................)

NIP. 19681013 199312 2 001
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

NOMOR : 440/113.1/426.102.22/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA (Petugas FKTP)

Nama : drg. Lanny Aryani

Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

PIHAK KEDUA (Petugas BPJS KESEHATAN)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas /
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*) ................................ pada :

Hari :

Tanggal :

No Jumlah
Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No FPK Biaya Keterangan
. Kasus
1 KB Suntik April P2004000019058 26 390.000
2 KB Suntik April P2004000021330 4 60.000
3 Persalinan April P2004000021324 1 700.000

Berkas klaim terebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pasuruan / Kantor Layanan Kab/Kota sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Pasuruan, 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

drg. Lanny Aryani (......................................................)

NIP. 19681013 199312 2 001