PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA

( Untuk Individu / KK )

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1. Pertolongan Apakah pada persalinan termuda, Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan bidan / nakes Berlaku untuk seluruh keluarga yang
persalinan oleh ibu ditolong oleh bidan atau tenaga lainnya pada proses lahirnya janin dari kandungan ke dunia luar, mempunyai balita.
tenaga kesehatan kesehatan lain ? dimulai dari tanda-tanda lahirnya bayi, pemotongan tali pusar
Pendekatan perilaku terkini (current
dan keluarnya plasenta.
behavior )
Nakes lainnya : dokter umum, dokter spesialis kandungan

2. Bayi diberi Apakah bayi umur 0 – 6 bulan Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja sejak Berlaku untuk semua keluarga yang
ASI Eksklusif diberi Air Susu Ibu (ASI) saja. lahir sampai 24 jam terakhir mempunyai bayi berumur 0-6 Bulan
Sejak lahir sampai 24 jam
Sampai 24 jam terakhir pada saat
terakhir ?
dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current
behavior )

3. Menimbang Bayi Apakah bayi atau balita dalam tiga Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap bulan pada tiga Berlaku untuk semua keluarga yang
atau Balita bulan terakhir ditimbang setiap bulan terakhir mempunyai bayi atau balita
bulan ?
Pendekatan perilaku terkini (current
behavior )

4. Menggunakan air Apakah untuk keperluan rumah Rumah tangga dengan menggunakan air bersih : Apabila Hanya ditanyakan kepada kepala
bersih tangga sehari-hari, menggunakan untuk kebutuhan sehari-hari menggunakan air bersih yang dapat keluarga
air bersih ? meliputi air PDAM, air pompa, sumur terlindung, mata
Lakukan observasi terhadap sumber air
air,penampungan air hujan yang berjarak minimal 10 m dari
bersih yang digunakan.
tempat penampungan kotoran atau limbah.

5. Mencuci tangan Apakah sebelum makan dan atau Individu dalam rumah tangga yg berumur > 5 th mempunyai Ditanyakan pada setiap individu yang
dengan air bersih setelah buang air besar, dll, kebiasaan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun berumur 5 tahun ke atas
dan sabun anggota rumah tangga mencuci sebelum makan/menyuapi anak atau sebelum
tangan dengan air bersih dan menjamah/memegang makanan, sesudah buang air
sabun ? besar/menceboki anak, setelah membuang kotoran/sampah,
setelah membuang ingus dll.
 6. Menggunakan Apakah tersedia ( memiliki atau Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Apabila Hanya ditanyakan kepada kepala
jamban sehat menggunakan ) jamban di rumah memiliki atau menggunakan jamban dengan septiktank atau keluarga
tangga ? lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
Lakukan observasi ada tidaknya jamban

7. Memberantas Apakah dilakukan upaya untuk Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaan menguras bak Hanya ditanyakan kepada kepala
jentik di rumah memberantas jentik di lingkungan mandi setiap minggu, menutup bak penampungan air, keluarga
rumah ? mengubur barang-barang bekas.
Pendekatan panutan atau keteladanan
(role modelling )

8. Makan sayur dan Apakah ART makan sayur dan Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang
buah setiap hari buah setiap hari ? mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah : Apabila salah
satu ART 10 tahun keatas dalam seminggu terakhir
mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari
Ditanyakan pada setiap individu yang
berumur 10 thn ke atas.
Ukuran 3 porsi sayur dan 2 porsi buah
atau sebaliknya merujuk kartu sayur dan
buah.
Pendekatan panutan atau keteladanan
(role modelling )

9. Melakukan Apakah ART melakukan aktivitas Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam seminggu Ditanyakan pada setiap individu yang
aktivitas fisik fisik / olahraga secara teratur terakhir melakukan aktifitas fisik / olahraga sedang atau berat berumur 10 tahun ke atas.
setiap hari setiap hari minimal 30 menit setiap hari
Aktivitas sedang : menyapu, mengepel,
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : Apabila salah satu jalan kaki, lari, bermain volley, dll.
ART 10 tahun keatas dalam seminggu terakhir melakukan
Aktivitas berat : mencangkul, mengangkat
aktifitas fisik / olahraga sedang atau berat minimal 30 menit
beban, sepak bola dll (merujuk kartu
setiap hari
aktivitas fisik)
Pendekatan panutan atau keteladanan
(role modelling )

10. Tidak merokok Apakah anggota rumah tangga Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak Ditanyakan pada setiap individu yang
tidak merokok merokok selama 1 bulan terakhir berumur 10 tahun ke atas

Apakah tidak merokok di dalam Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak Pendekatan keterpaparan ART lain
rumah merokok dalam rumah selama 1 bulan terakhir terhadap asap rokok
Rumah Tangga tdk merokok: Apabila tidak ada ART umur 10
tahun ke atas yang merokok di dalam rumah