KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : Batu RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Batu No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Ngaglik No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat Tidak
Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak me- Lantai
sebulan (Rp.) Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- mero- rokok JPKM Jamban bukan
an Fisik dan Bersih datan
Th Bln sif kok dlm tanah
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Toha 1 35 1 4 5 950.000 0 0 1 1 1 1 1 1 1
2. Anita 2 30 2 1 4 1 1 0 0
3. Farida 2 12 3 1 3 1 1 1 0
4. Badi 1 4 3 1 1 0 0
5.
6. Tidak
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 0 0 1 0 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

 TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat Tidak
Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak me- Lantai
sebulan (Rp.) Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- mero- rokok JPKM Jamban bukan
an Fisik dan Bersih datan
Th Bln sif kok dlm tanah
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Subari 1 62 1 6 5 700.000 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Maryam 2 50 2 1 4 1 1 1 1
3. Ahmad 1 25 4 5 3 125.000 0 0 1 1 1
4. Fatonah 2 19 3 1 1 1 1 1 1
5. Irfan 1 4 5 1 0 1
6. Rohaya 2 6 5 1 1 1 1 Tidak
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat Tidak
Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak me- Lantai
sebulan (Rp.) Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- mero- rokok JPKM Jamban bukan
an Fisik dan Bersih datan
Th Bln sif kok dlm tanah
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Darwin 1 47 1 7 6 1.700.000 0 0 1 1 1 1 1 1 1
2. Rana 2 40 2 6 6 1.100.000 1 1 1 1
3. Endin 1 15 3 1 4 1 1 1 1
4. Rahmad 1 10 3 1 3 1 1 1 1
5. Ratih 2 4 3 1 1 1 0
6. Tidak
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 0 1 1 0 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Batu RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Batu No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Ngaglik No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat Tidak
Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak me- Lantai
sebulan (Rp.) Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- mero- rokok JPKM Jamban bukan
an Fisik dan Bersih datan
Th Bln sif kok dlm tanah
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Rumiati 2 35 1 6 6 1.250.000 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Alfan 1 12 3 1 3 1 1 1 1
3. Dito 1 7 3 1 2 1
4. Alif 1 5 3 1 1 1 1 1
5. Hasni 2 65 6 1 3 1 1 1 0
6.
Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat Tidak
Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak me- Lantai
sebulan (Rp.) Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- mero- rokok JPKM Jamban bukan
an Fisik dan Bersih datan
Th Bln sif kok dlm tanah
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Hari 1 52 1 6 6 2.500.000 0 1 1 0 1 1 1 1 1
2. Fatimah 2 45 2 1 4 1 0 1 1
3. Rahman 1 16 3 1 4 1 1 0 1
4. Ibrahim 1 13 3 1 3 1 0 0 1
5.
6.
Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat Tidak
Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak me- Lantai
sebulan (Rp.) Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- mero- rokok JPKM Jamban bukan
an Fisik dan Bersih datan
Th Bln sif kok dlm tanah
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Murjito 1 35 1 7 6 1.120.000 0 0 1 1 1 1 1 0 1
2. Zakina 2 30 2 1 6 1 1 1 1
3. Nora 2 9 3 1 2 1
4. Ramli 1 3 3 1 1 1 1
5.
6. Tidak
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 0 1 1 1 1 1 0 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Melati

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet
No. Nama KK ASI Tidak Lantai
Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- Klasifika Klasifika Klasifika
Eksklu- mero- JPKM Jamban bukan Skor Skor Skor
an Fisik dan Bersih datan si si si
sif kok tanah
Buah

1. Toha 0 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S

2. Subari 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 9 Tidak S 7 Sehat 2 Tidak S
3. Darwin 1 0 1 1 0 1 1 1 1 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
4. Rumiati 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat
5. Rukhin 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
6. Hari 1 1 1 1 1 1 1 1 8 Sehat 5 Sehat 3 Sehat
7. Murjito 1 0 1 1 1 1 1 0 1 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
8. Nano 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 Sehat 6 Sehat 3 Sehat
9. Muji 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat
10. Ipin 0 1 1 1 0 0 1 0 4 Tidak S 2 Tidak S 2 Tidak S
Jumlah 6 2 4 10 10 8 9 8 8 9 3 (Sehat) 4 (Sehat) 4 (Sehat)
Persen 75 50 40 100 100 80 90 80 80 90 30 40 40

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Mawar

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet
No. Nama KK ASI Tidak Lantai
Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- Klasifika Klasifika Klasifika
Eksklu- mero- JPKM Jamban bukan Skor Skor Skor
an Fisik dan Bersih datan si si si
sif kok tanah
Buah

1. Soadi 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

2. Aliwafa 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
3. Liadi 1 0 1 1 0 1 1 1 1 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
4. Nadi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat
5. Kasim 1 1 1 1 1 1 1 0 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat
6. Talip 0 0 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
7. Trisno 0 0 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
8. Emin 0 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
9. Lianto 1 1 1 1 1 0 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat
10. Tijar 0 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
Jumlah 2 1 3 10 10 8 10 6 9 5 1 (Sehat) 1 (Sehat) 3 (Sehat)
Persen 50 100 30 100 100 80 100 60 90 50 10 10 30

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Anggrek

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet
No. Nama KK ASI Tidak Lantai
Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- Klasifika Klasifika Klasifika
Eksklu- mero- JPKM Jamban bukan Skor Skor Skor
an Fisik dan Bersih datan si si si
sif kok tanah
Buah

1. Sadin 0 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

2. Yunus 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
3. Iskandar 1 1 1 0 1 1 0 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat
4. Pardi 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
5. Hamid 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
6. Surahman 0 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
7. Abi 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
8. Buhar 0 1 1 0 1 1 0 0 4 Tidak S 2 Tidak S 2 Tidak S
9. Muhlis 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
10. Mawi 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
Jumlah 1 3 1 10 10 8 10 10 1 2 0 (Sehat) 0 (Sehat) 1 (Sehat)
Persen 20 100 10 100 100 80 100 100 10 20 0 0 10

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Edelweis

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet
No. Nama KK ASI Tidak Lantai
Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- Klasifika Klasifika Klasifika
Eksklu- mero- JPKM Jamban bukan Skor Skor Skor
an Fisik dan Bersih datan si si si
sif kok tanah
Buah

1. Liadi 1 0 1 1 0 0 1 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

2. Nadi 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
3. Kasim 0 1 1 1 0 1 1 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
4. Talib 0 1 1 1 0 1 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
5. Ahmadi 1 0 1 1 1 0 1 1 1 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
6. Ashari 0 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
7. Busra 0 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
8. Saliman 0 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
9. Basri 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat
10. Nabdar 0 1 1 1 0 1 1 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
Jumlah 2 1 1 10 10 7 3 10 7 8 0 (Sehat) 0 (Sehat) 1 (Sehat)
Persen 50 50 10 100 100 70 30 100 70 80 0 0 10

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Tulip

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet
No. Nama KK ASI Tidak Lantai
Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- Klasifika Klasifika Klasifika
Eksklu- mero- JPKM Jamban bukan Skor Skor Skor
an Fisik dan Bersih datan si si si
sif kok tanah
Buah

1. Sadikin 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S

2. Jahuri 0 0 1 1 0 1 1 0 0 4 Tidak S 2 Tidak S 2 Tidak S
3. Aliwafa 0 0 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
4. Hosmin 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
5. Tahlip 0 0 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
6. Ahmad 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
7. Ridwan 1 0 1 1 1 1 1 1 1 8 Tidak S 6 Tidak S 2 Tidak S
8. Munandar 1 1 1 1 1 1 1 1 8 Sehat 5 Sehat 3 Sehat
9. Istijo 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 5 Sehat 2 Tidak S
10. Misrawi 0 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
Jumlah 1 3 1 10 10 8 10 10 3 5 1 (Sehat) 2 (Sehat) 1 (Sehat)
Persen 12,5 100 10 100 100 80 100 100 30 50 10 20 10

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet
Dasa Wisma ASI Tidak Lantai
Persalin Aktifitas Sayur Air Kepa- Klasifika Klasifika Klasifika
Eksklu- mero- JPKM Jamban bukan Skor Skor Skor
an Fisik dan Bersih datan si si si
sif kok tanah
Buah

Jml 6 2 4 10 10 8 9 8 8 9 3 (Sehat) 4 (Sehat) 4 (Sehat)

Melati
% 75 50 40 100 100 80 90 80 80 90 30 40 40
Jml 2 1 3 10 10 8 10 6 9 5 1 (Sehat) 1 (Sehat) 3 (Sehat)
Mawar
% 50 100 30 100 100 80 100 60 90 50 10 10 30
Jml 1 3 1 10 10 8 10 10 1 2 0 (Sehat) 0 (Sehat) 1 (Sehat)
Anggrek
% 20 100 10 100 100 80 100 100 10 20 0 0 10
Jml 2 1 1 10 10 7 3 10 7 8 0 (Sehat) 0 (Sehat) 1 (Sehat)
Edelweis
% 50 50 10 100 100 70 30 100 70 80 0 0 10
Jml 1 3 1 10 10 8 10 10 3 5 1 (Sehat) 2 (Sehat) 1 (Sehat)
Tulip
% 12,5 100 10 100 100 80 100 100 30 50 10 20 10

Desa Jml 12 10 10 50 50 39 42 44 28 29 5 (Sehat) 7 (Sehat) 10 (Sehat)

Pandan % 41,5 80 20 100 100 78 84 88 56 58 10 14 20