FORMAT KOHORT LANJUT USIA

DESA / KELURAHAN : DUPAK

PUSKESMAS : DUPAK
KECAMATAN : KREMBANGAN
KABUPATEN / KOTA : SURABAYA
PROVINSI : JAWATIMUR

Ganggua
Tingkat Kemandirian n Mental Ganggua
Umur L/P n TAHUN : 2018
(AKS/ADL)* Emosion Kognitif
No. al
No. Register Nama
1 2 1 2 1 2
45-59 60-69 > 70 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 01-2018 SUNARSE 65 √ √ (-) (-)
a 5,PY

1/5/2018

1/5/2018

1/5/2018
b 80/150, L

c 140/90, N

GD=200,
d Chol=70

e 1

f arthritis

g K, R, #
SEP OKT NOP DES

27 28 29 30
 TAHUN : ………………………………. TAHUN : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
 KET

OKT NOP DES

52 53 54 55
ACHMAD 3.58E+15 SIDORUK Batara 74 tahun AKTIF
UN GG. Krisna
LEBAR
10
ADIMAH 3.58E+15 BABADA Batara 54 tahun AKTIF
N RUKUN Krisna
7/29

ARI 3.58E+15 DUPAK Batara 60 tahun AKTIF

MARIATU RUKUN Krisna
N 2/61
ASKANI 3.58E+15 DUPAK Batara 68 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO 2/46
ASTUTIK 3.58E+15 SIDORUK Batara 62 tahun AKTIF
UN 5/10- Krisna
A
BARLIAN 3.58E+15 SIDORUK Batara 70 tahun AKTIF
UN GG. Krisna
LEBAR
10
B.MANISI 3.58E+15 SIDORUK Batara 69 tahun AKTIF
H UN 3/38 Krisna
CHAFID 3.58E+15 BABADA Batara 71 tahun AKTIF
N RUKUN Krisna
NO. 121

CHUMAIY 3.58E+15 BABADA Batara 59 tahun AKTIF

AH N RUKUN Krisna
7/25

DARMI 3.58E+15 REMBAN Batara 69 tahun AKTIF

G Krisna
SELATAN
NO.140
DARMIAT 3.58E+15 DUPAK Batara 68 tahun AKTIF
I BANDAR Krisna
EJO 3/19
DIMIN 3.58E+15 DUPAK Batara 76 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO 2/27
DIPET 3.58E+15 DUPAK Batara 83 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO
04/14
DJOEPRI 3.58E+15 SIDORUK Batara 67 tahun AKTIF
UN 4/5 Krisna
DJUARA 3.58E+15 DUPAK Batara 64 tahun AKTIF
RUKUN Krisna
02/111
DULLATI 3.58E+15 SIDORUK Batara 80 tahun AKTIF
F UN 2/7 Krisna
ELIZABE 3.58E+15 TAMAN Batara 68 tahun AKTIF
TH ENI DUPAK Krisna
MUSRIAT BANDAR
I EJO NO.
09
ERNAWA 3.58E+15 SIDORUK Batara 61 tahun AKTIF
TI UN 1/12 Krisna
ERY 3.58E+15 BABADA Batara 56 tahun AKTIF
ASTUTY N RUKUN Krisna
4/6
FATONA 3.58E+15 SIDORUK Batara 63 tahun AKTIF
H UN 08/26 Krisna

GIMO 3.58E+15 DUPAK Batara 74 tahun AKTIF

BANDAR Krisna
EJO 5/1
GINEM 3.58E+15 DUPAK Batara 72 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO 4/14
H. 3.58E+15 BABADA Batara 57 tahun AKTIF
AISYAH N RUKUN Krisna
2/4

HAMAMI 3.58E+15 DUPAK Batara 52 tahun AKTIF

RUKUN Krisna
I/29
HAMID 3.58E+15 BABADA Batara 57 tahun AKTIF
ARDIANS N RUKUN Krisna
YAH V/27

HARTATI 3.58E+15 BABADA Batara 68 tahun AKTIF

N RUKUN Krisna
8/12

HARTUTI 3.58E+15 BABADA Batara 68 tahun AKTIF

K N RUKUN Krisna
91

H. EDY 3.58E+15 DUPAK Batara 61 tahun AKTIF

MULJON BANDAR Krisna
O EJO 2/23
HJ. 3.58E+15 DUPAK Batara 71 tahun AKTIF
BASTIAH BANDAR Krisna
EJO 2/20
HJ. 3.58E+15 DUPAK Batara 68 tahun AKTIF
MARIATI BANGUN Krisna
SARI 3/4
HJ. 3.58E+15 BABADA Batara 63 tahun AKTIF
MARIYA N RUKUN Krisna
MAH 04/08

HJ. 3.58E+15 DUPAK Batara 53 tahun AKTIF

ROKAYA BANDAR Krisna
H EJO 2/23
HJ. SITI 3.58E+15 BABADA Batara 57 tahun AKTIF
AROFAH N RUKUN Krisna
01/11

H. 3.58E+15 DUPAK Batara 68 tahun AKTIF

SADENI BANDAR Krisna
EJO 3/15
ISMIJAH 3.58E+15 DEMAK Batara 53 tahun AKTIF
NO.203 Krisna
ISMINIWA 3.58E+15 DUPAK Batara 58 tahun AKTIF
TI RUKUN Krisna
07/11
JANE 3.58E+15 TAMAN Batara 57 tahun AKTIF
LESTYAN DUPAK Krisna
ING BANDAR
PRAPTI EJO NO.
15
JULI 3.58E+15 BABADA Batara 61 tahun AKTIF
RATNA N RUKUN Krisna
SUSILO 06/03
WATI
JULIWAR 3.58E+15 BABADA Batara 79 tahun AKTIF
NI N RUKUN Krisna
6/11

KAEMI 3.58E+15 DEMAK Batara 67 tahun AKTIF

BARAT Krisna
1/38
KAJANI 3.58E+15 DUPAK Batara 74 tahun AKTIF
RUKUN Krisna
1/46
KASBA`I 3.58E+15 DUPAK Batara 83 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO 2/61
KASMIRA 3.58E+15 BABADA Batara 69 tahun AKTIF
H N RUKUN Krisna
87

LASINEM 3.58E+15 DUPAK Batara 70 tahun AKTIF

BANDAR Krisna
EJO 2/27
LATIFAH 3.58E+15 DUPAK Batara 62 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO 4/3 -
B
LILIK 3.58E+15 SIDORUK Batara 55 tahun AKTIF
SUNARSI UN 3/50 Krisna
H
MARIJATI 3.58E+15 DUPAK Batara 57 tahun AKTIF
BANGUN Krisna
SARI
02/39
MARIYAH 3.58E+15 DEMAK Batara 69 tahun AKTIF
BARAT Krisna
1/14
MARYUN 3.58E+15 DUPAK Batara 55 tahun AKTIF
I BANDAR Krisna
EJO
01/62
MASLAH 3.58E+15 DUPAK Batara 56 tahun AKTIF
AH RUKUN Krisna
2/51
MAUDUA 3.58E+15 SIDORUK Batara 64 tahun AKTIF
H UN 2/7 Krisna
MINAH 3.58E+15 SIDORUK Batara 68 tahun AKTIF
UN 8/43 Krisna
MOESRI 3.58E+15 BABADA Batara 74 tahun AKTIF
NGAH N RUKUN Krisna
6/23-A

MUNAH 3.58E+15 BABADA Batara 76 tahun AKTIF

N RUKUN Krisna
6/23

MUNAWA 3.58E+15 DUPAK Batara 63 tahun AKTIF

ROH BANDAR Krisna
EJO
03/26
MUNTIAN 3.58E+15 SIMO Batara 66 tahun AKTIF
IK GUNUNG Krisna
BARAT
BUNTU
1/24-B
MURANI 3.58E+15 SIDORUK Batara 70 tahun AKTIF
NANING UN 03/45 Krisna

MURIYAN 3.58E+15 DUPAK Batara 63 tahun AKTIF

TO BANDAR Krisna
EJO
02/43
MURNI 3.58E+15 DEMAK Batara 76 tahun AKTIF
203 Krisna
MURYATI 3.58E+15 TAMAN Batara 63 tahun AKTIF
DUPAK Krisna
BANDAR
EJO 79-B
NAPSIYA 3.58E+15 DUPAK Batara 73 tahun AKTIF
H BANDAR Krisna
EJO
03/59
NURCHO 3.58E+15 GENTING Batara 60 tahun AKTIF
TIMAH 4/31 Krisna
NURHAY 3.58E+15 DUPAK Batara 56 tahun AKTIF
ATI BANDAR Krisna
EJO 4/6
PAINEM 3.58E+15 SIDORUK Batara 55 tahun AKTIF
UN 2/2-A Krisna

PANTES 3.58E+15 SIDORUK Batara 66 tahun AKTIF

AL. UN Krisna
UMIATI LEBAR
2/2
PATIMAH 3.58E+15 SIDORUK Batara 71 tahun AKTIF
UN 3/2 Krisna
PATONA 3.58E+15 DUPAK Batara 51 tahun AKTIF
H BANDAR Krisna
EJO
01/25
RENNY 3.58E+15 DUPAK Batara 56 tahun AKTIF
RASSUM BANDAR Krisna
AWARDH EJO NO.9
ANI,SE
RETI 3.58E+15 BABADA Batara 54 tahun AKTIF
N RUKUN Krisna
7/8

ROCHAN 3.58E+15 DUPAK Batara 61 tahun AKTIF

I BANDAR Krisna
EJO 5/7
ROCHIM 3.58E+15 DUPAK Batara 54 tahun AKTIF
AH RUKUN Krisna
2/51
ROEKINI 3.58E+15 DUPAK Batara 75 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO
03/45
ROYATIN 3.58E+15 DUPAK Batara 59 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO
02/68
SACHRO 3.58E+15 DUPAK Batara 57 tahun AKTIF
AMINAH RUKUN Krisna
2/77
SA`DIYA 3.58E+15 BABADA Batara 62 tahun AKTIF
H N RUKUN Krisna
79

SARIYAH 3.58E+15 BABADA Batara 59 tahun AKTIF

N RUKUN Krisna
4/10

SATIJEM 3.58E+15 DUPAK Batara 69 tahun AKTIF

BANDAR Krisna
EJO
03/38
SATONA 3.58E+15 DUPAK Batara 73 tahun AKTIF
H RUKUN Krisna
7/6
SITI 3.58E+15 DUPAK Batara 63 tahun AKTIF
AMINAH BANDAR Krisna
EJO
03/22
SITI 3.58E+15 BABADA Batara 71 tahun AKTIF
ASIYAH N RUKUN Krisna
5/19

SITI 3.58E+15 BABADA Batara 62 tahun AKTIF

ASMAH N RUKUN Krisna
5/27

SITI 3.58E+15 SIDORUK Batara 66 tahun AKTIF

FATIMAH UN 3/6 Krisna
SITI 3.58E+15 DUPAK Batara 62 tahun AKTIF
ROBICHA BANDAR Krisna
H EJO 3/72
SITI 3.58E+15 BABADA Batara 54 tahun AKTIF
ROCHAN N RUKUN Krisna
AH 79

SITI 3.58E+15 BABADA Batara 72 tahun AKTIF

SUMARW N RUKUN Krisna
ATI 07/30-A

SOELAS 3.58E+15 BABADA Batara 72 tahun AKTIF

TRI N RUKUN Krisna
NO.115

SOEPAR 3.58E+15 DUPAK Batara 74 tahun AKTIF

DI BANDAR Krisna
EJO 4/8
SOERATI 3.58E+15 BABADA Batara 67 tahun AKTIF
N RUKUN Krisna
5/22

SOETIAN 3.58E+15 DUPAK Batara 58 tahun AKTIF

AH BANDAR Krisna
EJO 2/48
SOLIKAH 3.58E+15 DEMAK Batara 54 tahun AKTIF
JAYA Krisna
10/32
SRIANAH 3.58E+15 BABADA Batara 61 tahun AKTIF
N RUKUN Krisna
5/24-B

SRI 3.58E+15 SIDORUK Batara 72 tahun AKTIF

SUKARMI UN 03/04 Krisna

SRI 3.58E+15 BABADA Batara 62 tahun AKTIF

SUPARMI N RUKUN Krisna
7/11-A

SRI 3.58E+15 REMBAN Batara 53 tahun AKTIF

WAHYUN G NO. Krisna
I 111
SRIYATU 3.58E+15 GAJAH Batara 63 tahun AKTIF
N MADA Krisna
2/A-3
SUBENI 3.58E+15 DUPAK Batara 69 tahun AKTIF
BANDAR Krisna
EJO
04/06
SUDARM 3.58E+15 SIDORUK Batara 66 tahun AKTIF
I UN 6/17 Krisna
SUDJIATI 3.58E+15 SIDORUK Batara 59 tahun AKTIF
UN 2/28 Krisna
SUHARTI 3.58E+15 DUPAK Batara 56 tahun AKTIF
NI RUKUN Krisna
04/28
SUJATUN 3.58E+15 BABADA Batara 83 tahun AKTIF
N RUKUN Krisna
NO. 83

Kolom 1 s/d 3 cukup jelas

Kolom 4s/d 6 di isi umur
Kolom 7 s/d 15 Beri Tanda Rumput (√ ) dan tanggal pelaksanaan pada tempat yang sesuai
Kolom 15 - 16 Diisi tanggal , (+) bila ada gangguan, (-) bila tidak ada gangguan dengan menggunakan Barthel Indeks
Kolom 17-18 Diisi tanggal, (+) bila ada penurunan fungsi kognitif, (-) bila tidak ada penurunan fungsi kognitif dengan
Kolom 19 s/d 54 Diisi dengan kode sebagai berikut
baris a : Diisi tanggal dan tempat pelayanan ( tgl,py/pol/pustu/pkm)
baris b : Diisi TB , BB dan IMT ( BB/TT , L/N/K )
baris c : Diisi hasil pengukuran Tekanan Darah ( TD, R/N/T )
baris d : Diisi Hasil Pengukuran Laboraturium ( GDA,Chol, UA , HB )
baris e : Diisi dengan kode angka bila ditemukan gangguan : angka
angka
angka

baris f : Diisi dengan penyakit lain ( sebutkan ) contoh : Arthritis , Myalgia, dll
baris g : Diisi Huruf "K " bila dilakukan konseling, "R " Bila dilakukan Rujukan, dan tanda pagar berwarna merah "
Kolom 55 Diisi apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk dituliskan
 contoh : √ , 5/1/18
gunakan Barthel Indeks
nan fungsi kognitif dengan menggunakan AMT

angka 1 Gangguan Ginjal

angka 2 Gangguan Penglihatan
angka 3 Gangguan Pendengaran

Arthritis , Myalgia, dll

a pagar berwarna merah " # " bila telah dilakukan screening sesuai SPM
contoh : 5/1/18 , (-)
contoh : 5/1/18 , (-)

contoh : 5, PY
contoh : 50/150, N
contoh : 150/100, T
contoh : GDA = 90, Chol =78, HB=12
contoh : 1