DAFTAR TILIK .....................

Unit : Puskesmas Dupak

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Kegiatan Ya Tidak

Total Ya/ Tidak

Skor Maksimal Ya/ Tidak

Compliance Rate : ....................%

Keterangan Skoring :
Ya :1
Tidak :0

Compliance Rate (CR) =

∑ ya x 100 =¿
∑ ya+tidak
Sumber (Standart Penyusunan Akreditasi, 2015)

Auditor Auditee

(.....................) (.....................)