KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS/RS:
ALAMAT :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?

(observasi sumber air bersih : pdam atau sumber air bersih

lainnya)

2. Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ? (observasi

jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi

kesehatan ? (observasi tempat pembuangan sampah, tidak

ada sampah berserakan )

4. Apakah petugas kesehatan dan pengunjung tidak ada yang

merokok di institusi kesehatan? (observasi puntung rokok,

asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan

? (observasi : tidak ada ludah di lantai/ di tembok / dalam

bangunan institusi kesehatan )

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di

lingkungan institusi kesehatan ? (observasi bak/tempat
penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6
Institusi kesehatan meliputi : institusi kesehatan milik pemerintah & institusi
kesehatan milik swasta