KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : RT : Nama Pewawancara :

Kabupaten/ kota : RW : Tanggal :
Kecamatan :
Desa/kelurahan :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

jenis Umur hub. Dg Jenis Tingkat Penghasilan INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA kela- Kepala Peker Pendi sebulan ASI Persalinan Timbang Menggu- Cuci Jamban PSN Makan aktifitas Tidak
min Rmh. Tgga jaan kan Eksklusif Nakes Balita nakan tangan dg sehat buah fisik merokok
di Posy. air bersih sabun sayur dlm rmh.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Skor Rumah Tangga
Klasifikasi
PHBS

20
 REKAPITULASI DASAWISMA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

ASI Persalinan Timbang Menggu- Cuci Jamban PSN Makan aktifitas Tidak
NO Nama KK
Eksklusif Nakes Balita nakan tangan dg sehat buah fisik merokok Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi
di Posy. air bersih sabun sayur dlm rmh.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah
persen
 REKAPITULASI SURVEY PHBS DI DESA PASIRAMAN
TAHUN 2012

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA

ASI Persalinan Timbang Menggu- Cuci Jamban PSN Makan aktifitas Tidak
DASA WISMA
Eksklusif Nakes Balita nakan tangan dg sehat buah fisik merokok Skor Klasifikasi
di Posy. air bersih sabun sayur dlm rmh.
jml 4 4 4 10 10 8 10 10 10 5
I Dsn. Puringan
% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% 50%
jml 4 4 4 10 10 10 10 10 10 4
II Dsn. Puringan
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 40%
jml 2 2 2 10 9 5 10 10 10 7
III Dsn. Kempul
% 100% 100% 100% 100% 90% 50% 100% 100% 100% 70%
jml 1 2 1 10 10 5 10 10 10 3
IV Dsn. Kempul
% 50% 100% 50% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 30%
jml 2 3 3 10 10 3 10 10 10 5
V Dsn. Kempul
% 50% 75% 75% 100% 100% 30% 100% 100% 100% 50%
jml 4 5 5 9 10 6 10 10 10 5
VI Dsn. Kempul
% 100% 100% 100% 90% 100% 60% 100% 100% 100% 50%
jml 3 7 7 10 10 5 10 10 10 6
VII Dsn. Kempul
% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 60%
jml 2 3 4 10 10 10 10 10 10 4
VIII Dsn. Pulorejo
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 40%
jml 2 3 4 10 10 9 10 10 10 4
IX Dsn. Pulorejo
% 100% 100% 100% 100% 100% 90% 100% 100% 100% 40%
jml 0 3 3 10 10 7 10 10 8 5
X Dsn. Pulorejo
% 0% 100% 100% 100% 100% 70% 100% 100% 80% 50%
jml 3 5 5 10 10 8 10 8 10 7
XI Dsn. Krajan
% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 100% 80% 100% 70%
jml 3 4 4 10 10 10 10 10 10 4
XII Dsn. Krajan
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 40%
jml 30 45 46 119 119 86 120 118 118 59
DESA
% 83.33% 97.90% 93.75% 99% 99% 75% 100% 98% 98% 52%
 REKAPITULASI SURVEY PHBS DI DESA WONOTIRTO
TAHUN 2013

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA

ASI Persalinan Timbang Menggu- Cuci Jamban PSN Makan aktifitas Tidak
DASA WISMA
Eksklusif Nakes Balita nakan tangan dg sehat buah fisik merokok Skor Klasifikasi
di Posy. air bersih sabun sayur dlm rmh.
jml 10 10 10 10 10 4 10 10 10 6
I RW 11
% 100% 100% 100% 100% 100% 40% 100% 100% 100% 60%
jml 0 4 5 10 10 3 10 10 10 2
II RW 4
% 0% 80% 100% 100% 100% 30% 100% 100% 100% 20%
jml 3 3 6 10 10 2 10 10 10 2
III RW 4
% 50% 50% 100% 100% 100% 20% 100% 100% 100% 20%
jml 5 6 6 10 10 6 10 10 10 1
IV RW 8
% 50% 60% 60% 100% 100% 60% 100% 100% 100% 10%
jml 8 8 4 10 10 3 0 10 10 4
V RW 2
% 100% 100% 50% 100% 100% 30% 0% 100% 100% 40%
jml 8 8 7 9 10 5 0 10 10 6
VI RW 1
% 100% 100% 85% 90% 100% 50% 0% 100% 100% 60%
jml 8 5 7 10 10 3 2 4 10 1
VII RW 7
% 80% 63% 100% 100% 100% 30% 20% 40% 100% 10%
jml 7 7 7 10 10 0 10 8 10 1
VIII RW 7
% 70% 70% 70% 100% 100% 0% 100% 80% 100% 10%
jml 9 10 10 10 10 1 0 1 10 0
IX RW 6
% 90% 100% 100% 100% 100% 10% 0% 10% 100% 0%
jml 6 6 3 10 10 2 0 10 10 0
X RW 8
% 100% 100% 50% 100% 100% 20% 0% 100% 100% 0%
jml 10 6 9 10 10 4 10 10 10 2
XI RW 11
% 100% 60% 90% 100% 100% 40% 100% 100% 100% 20%
jml 5 5 7 10 10 10 10 10 10 7
XII RW 5
% 71% 71% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 70%
jml 1 0 1 10 10 10 10 10 10 9
XIII RW 5
% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90%
 jml 1 6 10 10 10 1 10 10 10 2
XIV RW 12
% 10% 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 20%
jml 0 3 10 10 10 0 10 10 10 4
XV RW 13
% 0% 30% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 40%
jml 6 8 9 10 10 5 10 10 10 5
XVI RW 12
% 60% 80% 90% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 50%
jml 5 4 5 10 3 4 4 10 10 3
XVII RW 9
% 100% 80% 100% 100% 30% 40% 40% 100% 100% 30%
jml 0 4 5 10 10 2 7 10 10 0
XVIII RW 9
% 0% 50% 63% 100% 100% 20% 70% 100% 100% 0%
jml 92 103 121 179 173 65 113 163 180 55
DESA
% 65,5% 69.00% 86,5% 99% 96% 36% 62% 90% 100% 30%
 REKAPITULASI SURVEY PHBS DI DESA TAMBAKREJO
TAHUN 2014

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA

ASI Persalinan Timbang Menggu- Cuci Jamban PSN Makan aktifitas Tidak
DASA WISMA
Eksklusif Nakes Balita nakan tangan dg sehat buah fisik merokok SEHAT TIDAK SEHAT
di Posy. air bersih sabun sayur dlm rmh.
jml 4 6 6 10 1 9 10 10 10 1 1 9
I
% 66% 100% 100% 100% 10% 90% 100% 100% 100% 10%
jml 4 6 6 10 2 7 10 10 10 2 1 9
II
% 66% 100% 100% 100% 20% 70% 100% 100% 100% 20%
jml 6 6 6 10 1 7 10 10 10 2 1 9
III
% 100% 100% 100% 100% 10% 70% 100% 100% 100% 20%
jml 1 7 5 10 6 7 10 10 10 2 2 8
IV
% 100% 100% 100% 100% 60% 70% 100% 100% 100% 20%
jml 9 9 9 10 0 7 10 10 10 3 0 10
V
% 90% 90% 90% 100% 0% 70% 100% 100% 100% 3%
jml 1 2 2 10 10 10 10 10 10 4 2 8
VI
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 40%
jml 10 10 10 10 7 8 10 10 10 3 3 7
VII
% 100% 100% 100% 100% 70% 80% 100% 100% 100% 30%
jml 5 5 5 10 10 6 10 10 10 5 3 7
VIII
% 100% 100% 100% 100% 100% 60% 100% 100% 100% 50%
jml 6 6 6 10 10 7 10 10 10 5 1 9
IX
% 100% 100% 100% 100% 100% 70% 100% 100% 100% 50%
jml 10 7 9 10 3 10 10 10 10 4 1 9
X
% 100% 70% 90% 100% 30% 100% 100% 100% 100% 40%
jml 7 4 7 10 0 8 10 10 10 1 0 10
XI
% 100% 57% 100% 100% 0% 80% 100% 100% 100% 10%
jml 4 4 4 8 0 7 10 10 10 5 0 10
XII
% 100% 100% 100% 80% 0% 70% 100% 100% 100% 50%
jml 5 7 6 10 0 10 10 10 10 1 0 10
XIII
% 72% 100% 85% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 10%
 jml 7 10 10 10 0 10 10 7 10 1 0 10
XIV
% 70% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 70% 100% 10%
jml 10 10 10 10 4 10 10 10 10 4 4 6
XV
% 100% 100% 100% 100% 40% 100% 100% 100% 100% 40%
jml 8 9 10 10 7 1 2 10 10 1 0 10
XVI
% 80% 90% 100% 100% 70% 10% 20% 100% 100% 10%
jml 0 1 1 10 0 6 10 10 10 4 0 10
XVII
% 0% 10% 10% 100% 0% 60% 100% 100% 100% 40%
jml 9 10 10 10 0 4 10 10 10 2 0 10
XVIII
% 90% 100% 100% 100% 0% 40% 100% 100% 100% 20%
jml 9 10 10 10 10 10 5 10 10 1 1 9
XIX
% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 100% 100% 10%
jml 5 5 5 10 8 8 10 10 10 6 4 6
XX
% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 100% 100% 100% 60%
jml 120 134 143 198 79 152 187 197 200 57 24 176
DESA
% 86.20% 90.85% 93.75% 99% 40% 76% 94% 99% 100% 29%