INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

PROGRAM PROMOSI KESEHATANM & PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Tanda Tangan
1. Nama Pengelola Promosi
Kesehatan & PM
Puskesmas………………… ……………………………………

2. Tanggal Pengisian ………………..

……………………………………..

Mengetahui
Kepala Puseksmas

3.

…………………………………….

A. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM GERMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

ASSESMENT HASIL
VALIDASI
1 Kebijakan Germas Sesuai Adanya kebijakan - Seluruh Desa
Dengan Inpres No 1 Germas Nilai 10
Tahun 2017 - 50% Desa Nilai
(Melaksanakan 5 Kluster 5
Germas) Dan Atau - ≤ 50% Desa
Kebijakan Berwawasan Nilai O
Kesehatan
2 Kampanye Germas Penggerakan - 5 Klaster 4x
(Penggerakan Masyarakat Nilai 10
Masyarakat Dalam Dalam - 5 Klaster 3x
Mendukung 5 (Lima) Mendukung 5 Nilai 5
Kluster Germas (Lima) Kluster - 5 Klaster 1x
Germas Minimal Nilai 0
4 Kali Setahun,
Dengan
Melibatkan
Lintas Sektor,
Pendidikan
(Sekolah), Upaya
Kesehatan
Bersumberdaya
Masyarakat
 (Ukbm) Dan
Atau Mitra
Potensial
3 Laporan Pelaksanaan Membuat DAUN Ada Nilai 10
Pergerakaan masyarakat Kegiatan Tidak ada Nilai 0
(Kampanye Germas)
4 Inovasi Pelaksanaan Tersediaanya Ada Nilai 10
pergerakana masyarakat Regulasi Inovasi, Tidak ada Nilai 0
dalam mendukung (SK,KAK,
Program Germas DAUN)

B. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM POSYANDU

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

ASSESMENT HASIL
VALIDASI
1 Kebijakan penyelenggara Tersediaanya Ada Nilai 10
Posyandu regulasi (SK Tidak Ada Nilai 0
Posyandu)
2 Memiliki Pokjanal yang Tersediaanya Ada 2 SK Nilai 10
kenaggotaannya terdiri regulasi (SK Tidak Ada Nilai 0
dari Pokjanal
Kecamatan, SK
Pokja Desa)
3 Pembinaan Posyandu a. Terlaksanaan Ada kriteria a,b,c
Kegiatan Nilai 10
H-,H,H+ Ada Kriteria a,b
(DAUN) Nilai 5
b. Laporan Hasil Tidak ada Nilai 0
Kegiatan)
c. Refresing
Kader
Pengembangan Posyandu a. Tersedianya a. Ada a & b (≥4
Regulasi (SK) pengembangan)
b. Pengembangan Nilai 10
Posyandu b. 4
(Paud,Posyand Pengembangan
u Remaja, nilai 5
Posbindu, c. ≤4
Posyandu Pengembangan
Lansia, dan Nilai 0
lain-lain)
4 Inovasi Mendukung a. Tersedianya Ada a,b Niali 10
Posyandu Regulasi (SK), Tidak Ada nilai 0
KAK
b. Laporan Hasil
Kegiatan
(DAUN)

C. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM PHBS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

ASSESMENT HASIL
VALIDASI
Tersediaanya Ada nilai 10
Regulasi (SK Tidak ada nilai 0
Kebijakan PHBS)
1
Penyelenggaraan PHBS SK Pembinaan Ada Nilai 10
PHBS (kader Tidak ada Nilai 0
PHBS 16 Orang)
a.Laporan Ada Nilai 10
Kegiatan Tidak ada Nilai 0
(DAUN)
b. Refresing Ada Nilai 10
Kader Tidak ada Nilai 0
c.Pemasangan Ada Nilai 10
Stiker PHBS Tidak ada Nilai 0
2 Pembinaan PHBS
d. Sumber a. ≥4 Nilai 10
Pembiayaan b. 2-3 Nilai 5
Kegiatan PHBS c. ≤2 Nilai 0
(Swadaya
Masyarakat,
PKK, Swasta
dan Pemerintah
3 Inovasi PHBS Kegiatan Inovasi Ada Nilai 10
Indikator PHBS Tidak ada Nilai 0
(SK, KAK,
DAUN)
 D. MEDIA INFORMASI

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

ASSESMENT HASIL
VALIDASI
Terlapor pada Ada nilai 10
Google Form Tidak ada nilai 0
Komunikasi Informasi
1 (Dokumentasi)
Edukasi
Laporan Kegiatan Ada Nilai 10
(DAUN) Tidak ada Nilai 0