PENILAIAN DOKUMEN BLUD

Berdasarkan Permendagri no 79 Tahun 2018

 Bobot Penilaian Dokumen Administatif
No Dokumen Bobot Nilai
1 Pernyataan kesanggupan meningkatkan kinerja 5% 0–5
2 Pola tata kelola 20% 0 – 20
3 Rencana Strategis (Renstra) 30% 0 – 30
4 Standar Pelayanan Minimal (SPM) 20% 0 – 20
5 Laporan Keuangan 20% 0 – 20
Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia
6 untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemda 5% 0-5
sesuai ketentuan Perundang-undangan
TOTAL 100% 0 - 100
 Tim Penilai
Dalam melakukan penilaian, kepala daerah membentuk Tim
Penilai yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah. Tim
Penilai beranggotakan paling sedikit terdiri atas:
• Sekretaris Daerah sebagai ketua;
• PPKD sebagai sekretaris;
• Kepala SKPD yang membidangi kegiatan BLUD sebagai
anggota;
• Kepala SKPD yang membidangi perencanaan pembangunan
daerah sebagai anggota; dan
• Kepala SKPD yang membidangi pengawasan di pemerintah
daerah sebagai anggota; serta;
• Tenaga ahli yang berkompeten dibidangnya, apabila
diperlukan.
 DILENGKAPI
Tahapan Penilaian

Cek Outline
Dokumen :
6 Dokumen LENGKAP
• Renstra
PUSKESMAS
Administrasi • Tata Kelola
• SPM

TIDAK LENGKAP

• LULUS APABILA PENILAIAN 6

NILAI DI ATAS 60 DOKUMEN
• TIDAK LULUS ADMINISTRASI
APABILA NILAI
MAKSIMAL 60
 OUTINE MINIMAL DOKUMEN TATA KELOLA

BAB 1 : PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Landasan Hukum
a. Sistematika Penulisan

BAB 2 : KELEMBAGAAN
a. Gambaran Singkat Puskesmas
b. Struktur Organisasi
c. Prosedur Kerja
d. Pengelompokan yang Logis
e. Pengelolaan SDM

BAB 3 : AKUNTABILITAS
a. Sistem Akuntabilitas Berbasis Kinerja
b. Sistem Akuntabilits Keuangan
c. Kebijakan Tarif
d. Kebijakan Pengelolaan Lingkungan dan Limbah

BAB 4 : PENUTUP
 OUTINE MINIMAL DOKUMEN RENCANA STRATEGIS
BAB 1 : PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Landasan Hukum
a. Sistematika Penulisan

BAB 2 : GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

a. Gambaran Umum Puskesmas
b. Gambaran Organisasi Puskesmas
c. Pedoman Operasional Baku Puskesmas
d. Kinerja Pelayanan Puskesmas

Bab 3 : PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

a. Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
b. Isu Strategis
c. Rencana Pengembangan Layanan

Bab 4 : STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN

a. Visi Puskesmas
b. Misi Puskesmas
c. Tujuan Puskesmas
d. Sasaran Strategis Puskesmas
e. Strategi dan Kebijakan
f. Indikator Keberhasilan Puskesmas

Bab 5 : RENCANA PROGRAM, PENDANAAN, INDIKATOR, DAN TARGET

Bab 6 : PENUTUP
 OUTINE MINIMAL DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BAB 1 : PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Landasan Hukum
a. Sistematika Penulisan

BAB 2 : STANDAR PELAYANAN MINIMAL

a. Jenis Pelayanan
b. Prosedur Pelayanan
c. Standar Pelayanan Minimal Puskesmas

Bab 3 : RENCANA PENCAPAIAN SPM

a. Rencana Pencapaian SPM
b. Strategi Pencapaian SPM

Bab 4 : PENUTUP
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF, INDIKATOR, DAN
BOBOT PENILAIAN PENERAPAN BLUD
FORMAT A.1: SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT
PELAKSANA TEKNIS DAERAH
 Pernyataan kesanggupan meningkatkan kinerja
(Bobot 5%)
Unsur Yang Dinilai Bobot Penilaian Nilai
Indikator : Adanya pernyataan Kesanggupan untuk Meningkatkan Kinerja
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2 0 – 10 0–1
20L8 tentang Badan Layanan Umum Daerah
Ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh
8 0 – 10 0–4
Kepala SKPD
TOTAL 10 0 - 10 0-5
 Pola tata kelola (Bobot 20%)
Unsur Yang Dinilai Bobot Penilaian Nilai
Adanya kebijakan kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana
1. Kelembagaan 1 0, 6, 10 0–2
2. Prosedur kerja (akuntabilitas berbasis kinerja) 2 0, 4, 6, 10 0–4
3. Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis 2 0, 6, 10 0–4
kinerja)
4. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, 2 0, 2, 4, 6, 8, 10 0–4
pengangkatan, penempatan, batas usia, masa
kerja, hak, kewajiban, termasuk sistem reward
dan punishment, serta pemberhentian (PHK))
Indikator : Adanya Pengesahan oleh Kepala Daerah
5. Peraturan Kepala Daerah 3 0 - 10 0–6
TOTAL 10 0 – 20
 Rencana Strategis (Bobot 30%)
Unsur Yang Dinilai Bobot Penilaian Nilai
Indikator : Adanya pernyataan Visi dan Misi
Pernyataan visi dan misi 1 0, 2, 4, 6, 8, 10 0–3
Indikator : Tergambarnya strategis dan arah kebijakan
Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD 1 0 – 10 0-3
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian
kinerja (kinerja layanan, kineria keuangan dan kinerja 1 0, 4, 6, 8, 10 0–3
manfaat)
Indikator : Rencana program dan Kegiatan
Indikator Kinerja 1 0, 2, 4, 6, 8, 10 0–3
Target Kinerja 1 0 – 10 0–3
Indikator : Rencana keuangan dan Pengembangan layanan
Program kegiatan dan pendanaan 1 0 – 10 0–3
Penanggung jawab program 0,5 0 – 10 0 – 1,5
Prosedur pelaksanaan program 0,5 0 – 10 0 – 1,5
Indikator : Adanya Pengesahan oleh Kepala Daerah
Peraturan Kepala Daerah 3 0 - 10 0–9
TOTAL 10 0 - 30
 Standar Pelayanan Minimal (Bobot 20%)
Unsur Yang Dinilai Bobot Penilaian Nilai
Indikator : SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
Fokus 1 0, 4, 6, 8, 10 0–2
Terukur 1 0 – 10 0–2
Dapat dicapai 0,5 0, 6, 10 0–1
Relevan dan dapat diandalkan 1 0 – 10 0–2
Kerangka waktu 0,5 0, 6, 10 0–1
Indikator : Kelengkapan dan kesesuaian jenis Dan Target Kinerja
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM
1 0 – 10 0–2
yang diberlakukan
Indikator : Keterkaitan antara SPM dengan Renstra dan Anggaran
Kaitan antara SPM dengan Renstra dan anggaran
2 0 – 10 0–4
tahunan
Indikator : Adanya pengesahan oleh kepala daerah
Peraturan Kepala Daerah 3 0 - 10 0–6
TOTAL 10 0 - 20
 Laporan Keuangan (Bobot 20%)
Unsur Yang Dinilai Bobot Penilaian Nilai
Laporan Realisasi Anggaran (LRA)
LRA sesuai SAP 2 0 – 10 0–4
Indikator : Laporan Neraca
Neraca sesuai SAP 2 0 – 10 0–4
Indikator : Laporan Operasional
LO sesuai SAP 2 0 – 10 0–4
Indikator : Laporan Perubahan Ekuitas
LPE sesuai SAP 2 0 – 10 0–4
Indikator : Catatan Atas Laporan Keuangan
CALK sesuai SAP 2 0 – 10 0–4
TOTAL 10 0 - 10 0 – 20
Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemda sesuai ketentuan Perundang-undangan (Bobot 5%)
Unsur Yang Dinilai Bobot Penilaian Nilai
Indikator : Adanya Hasil Audit
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
10 0 – 10 0–5
mengajukan untuk menerapkan BLUD
TOTAL 10 0 - 10 0-5

Unsur Yang Dinilai Bobot Penilaian Nilai

Indikator : Adanya Pernyataan bersedia untuk diaudit oleh Pemeriksa eksternal pemda
sesuai ketentuan Perundang-undangan
Kesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2,0 0 – 10 0–1
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
Ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh
8,0 0 – 10 0–4
Kepala SKPD
TOTAL 10 0 - 10 0-5
 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH
dalam rangka
Penetapan Puskesmas Sukomulyo untuk menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Nomor : .............................................

Pada <hari, tanggal/bulan/tahun> telah diadakan rapat Tim Penilai Usulan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah untuk melakukan penilaian terhadap dokumen persyaratan administratif :
Nama SKPD atau Unit kerja : Puskesmas …………………..
Alamat : :
Surat Usulan :
Hasil penilaian :
Berdasarkan hasil penilaian, Tim Penilai memberikan rekomendasi bahwa Puskesmas ……………… (Dapat menerapkan
PPK-BLUD dengan status BLUD Penuh/Ditolak untuk menerapkan PPK-BLUD1).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

Nama Anggota Jabatan Kedudukan dalam Tim Tanda Tangan

1. Ketua merangkap Anggota
( ………………………………… )
Sekretaris merangkap
2.
Anggota ( ………………………………… )
3. Anggota
( ………………………………… )
Gresik, …………………………………….2019
BUPATI …………

(………………………………………………………)
KESIMPULAN PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPK-BLUD) PADA PUSKESMAS SUKOMULYO

No Dokumen Administratif Yang Dinilai Analisis / Komentar

1 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk
Meningkatkan Kinerja
2 Pola Tata Kelola
3 Rencana Strategis (Renstra)
4 Standar Pelayanan Minimal (SPM)
5 Laporan Keuangan atau
Prognosis/Proyeksi Keuangan
6 Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan
Bersedia untuk Diaudit oleh Pemeriksa
Eksternal Pemerintah
KESIMPULAN
Catatan:
1. Kolom Analisis/Komentar diisi dengan analisis atau komentar atas masing-masing dokumen
administratif termasuk kekurangan dokumen administratif yang masih perlu diperbaiki dimasa yang
akan datang.
2. Kolom Kesimpulan diisi dengan kesimpulan hasil penilaian yang akan dituangkan dalam Berita Acara
Hasil Penilaian Usulan Penerapan BLUD.
 REKAP PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNTUK SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
Nilai per Bobot Hasil Nilai
Dokumen Administratif yang Nilai Bobot
No Indikator Unsur Yang Dinilai Unsur (1- per Penilaian per Akhir
Dinilai Dokumen
10) Unsur Unsur (6x7) (8x3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kesesuaian dengan format yang
ditetapkan dalam Peraturan Menteri
Adanya pernyataan
a Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 20L8 10 2 20 1
Pernyataan Kesanggupan Kesanggupan untuk
1 5% tentang Badan Layanan Umum
Meningkatkan Kinerja Meningkatkan Kinerja
Daerah
Ditandatangani oleh Kepala UPTD
b 10 8 80 4
dan diketahui oleh Kepala SKPD
Sub Total (1) 10
a Kelembagaan 10 1 10 2
Prosedur kerja (akuntabilitas
b 10 2 20 4
berbasis kinerja)
Pengelompokan fungsi
Adanya kebijakan kebijakan c 10 2 20 4
(akuntabilitas berbasis kinerja)
mengenai organisasi dan tata
Pengelolaan SDM (pengadaan,
laksana
2 Pola Tata Kelola 20% persyaratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa kerja,
d 4 2 8 1,6
hak, kewajiban, termasuk sistem
reward dan punishment, serta
pemberhentian (PHK))
Adanya Pengesahan oleh
Peraturan Kepala Daerah 10 3 30 6
Kepala Daerah
Sub Total (2) 10
Adanya pernyataan Visi dan Pernyataan visi dan misi
10 1 10 3
Misi
Kesesuaian dengan Renstra SKPD
a 10 1 10 3
dan RPJMD
Tergambarnya strategis dan
Kesesuaian visi, misi, program
arah kebijakan
dengan pencapaian kinerja (kinerja
b 6 1 6 1,8
layanan, kineria keuangan dan
3 Rencana Strategis 30% kinerja manfaat)
a Indikator Kinerja 6 1 6 1,8
Rencana program dan Kegiatan
b Target Kinerja 10 1 10 3
a Program kegiatan dan pendanaan 10 1 10 3
Rencana keuangan dan
b Penanggung jawab program 10 0,5 5 1,5
Pengembangan layanan
c Prosedur pelaksanaan program 0 0,5 0 0
Adanya Pengesahan oleh
Peraturan Kepala Daerah 10 3 30 9
Kepala Daerah
Sub Total (3) 10
a Fokus 8 1 8 1,6
b Terukur 10 1 10 2
SPM yang sesuai dengan jenis
c Dapat dicapai 6 0,5 3 0,6
dan mutu pelayanan
d Relevan dan dapat diandalkan 10 1 10 2
e Kerangka waktu 6 0,5 3 0,6

4 Standar Pelayanan Minimal 20% Kelengkapan dan kesesuaian Kelengkapan jenis pelayanan sesuai
10 1 10 2
jenis Dan Target Kinerja dengan SPM yang diberlakukan

Keterkaitan antara SPM dengan Kaitan antara SPM dengan Renstra dan
10 2 20 4
Renstra dan Anggaran anggaran tahunan
Adanya pengesahan oleh
Peraturan Kepala Daerah 10 3 30 6
kepala daerah
Sub Total (4) 10
Laporan Realisasi Anggaran
LRA sesuai SAP 10 2 20 4
(LRA)
Laporan Neraca Neraca sesuai SAP 10 2 20 4
Laporan Operasional (LO) LO sesuai SAP 10 2 20 4
5 Laporan Keuangan 20%
Laporan Perubahan Ekuitas
LPE sesuai SAP 10 2 20 4
(LPE)
Catatan Atas Laporan Keuangan
CALK sesuai SAP 2 0 0
(CALK)
Sub Total (5) 10
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK
5% Adanya hasil audit sebelum mengajukan untuk 10 0 0
menerapkan BLUD
Laporan audit terakhir atau atau
pernyataan bersedia untuk Kesuaian dengan format yang
6 diaudit oleh pemeriksa eksternal Adanya pernyataan bersedia ditetapkan dalam Peraturan Menteri
pemda sesuai ketentuan untuk diaudit oleh pemeriksa a Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 10 2 20 1
Perundang-undangan 5% eksternal pemda sesuai tentang Badan Layanan Umum
ketentuan Perundang- Daerah
undangan Ditandatangani oleh Kepala UPTD
b 10 8 80 4
dan diketahui oleh Kepala SKPD
Sub Total (6) 10
 REKAP PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNTUK SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

No Dokumen Administratif yang Dinilai Nilai Hasil Penilaian

1 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja 5
2 Pola Tata Kelola 17,6
3 Rencana Strategis 26,1
4 Standar Pelayanan Minimal 18,8
5 Laporan Keuangan 16
Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia
6 untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemda 5
sesuai ketentuan Perundang-undangan
TOTAL 88,50

PUSKESMAS ………………………… LULUS

 Puskesmas Yang Dinilai
1. Puskesmas A
2. Puskesmas B
3. Puskesmas C
 Dokumen Yang Dinilai

1. Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja

2. Pola Tata Kelola
3. Rencana Strategis
4. Standar Pelayanan Minimal
5. Laporan Keuangan
6. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia
untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemda
sesuai ketentuan Perundang-undangan
 Hasil Penilaian Puskesmas

No Instansi 1 2 3 4 5 6 TOTAL HASIL

1 A 0 7,6 10,5 9,6 0 0 27,7 LULUS

No Instansi 1 2 3 4 5 6 TOTAL HASIL

2 B 0 7,6 12,3 13,6 0 0 33,5 LULUS

No Instansi 1 2 3 4 5 6 TOTAL HASIL

3 C 5 7,6 13,5 13,6 0 5 44,7 LULUS
 KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
KESIMPULAN
Dari 3 puskesmas yang memasukan dokumen, semuanya dinilai “TDK LULUS”
dengan range nilai 27,7 – 44,7

REKOMENDASI
1. RENSTRA : Perlu disusun secara detail rencana anggaran dan sumber dana yang sudah
mempertimbangkan berbagai unsur : peningkatan kuallitas layanan, pengadaan
layanan baru, berbagai inovasi layanan, kebutuhan jumlah dan kualitas SDM serta
sarana prasarana.
2. TATA KELOLA : Gambar struktur puskesmas BLUD perlu diperbaiki serta, SOP
selengkap mungkin disusun sebagai acuan prosedur dalam pemberian layanan dan
administrasi. Di samping itu pendetailan dalam Pengelolaan SDM.
3. SPM : SPM terutama untuk mendukung tercapainya SPM Kabupaten Bidang
Kesehatan. Acuan regulasi perlu diupdate dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
4. KEUANGAN : Perlu pendalaman lebih lanjut terkait Teknis penyusunan dan penyajian
Laporan Keuangan Puskesmas serta kesepakatan kebijakan Akuntansi untuk penyajian
Laporan Keuangan Puskesmas, dan dukungan penyediaan dokumen pendukung oleh
Pihak terkait.
Pertanyaan lebih lanjut dapat menghubungi :
HENDRA WIJAYA
0822 9973 2245
wijaya1976@gmail.com
Dan
FADLY
088210716066