DOKUMEN PERSYARATAN

ADMINISTRATIF BLUD

1. DOKUMEN POLA TATA KELOLA

2. DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
3. DOKUMEN RENCANA STRATEGIS
4. LAPORAN KEUANGAN
5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENINGKATKAN KINERJA
6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT
OLEH PEMERIKSA EKSTERNAL PEMERINTAH
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 79 TAHUN 2018 (PASAL 38-40)

DOKUMEN POLA TATA KELOLA

Indikator Unsur yang Dinilai

Adanya kebijakan a. Kelembagaan
mengenai organisasi b. Prosedur Kerja
dan tata laksana c. Pengelompokan Fungsi
d. Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai,
penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir,
pembinaan termasuk sistem reward dan
punishment, serta pemutusan hubungan kerja)

Adanya Kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja

tentang Akuntabilitas b. Kebijakan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi
dan keuangan
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah

Adanya penetapan dari Peraturan Kepala Daerah

Kepala Daerah
 OUTLINE
PEDOMAN TATA KELOLA
 Kata Pengantar
 Daftar Isi
 Bab I PENDAHULUAN
Pengertian Pola Tata Kelola
Prinsip-Prinsip Tata Kelola
Tujuan Penerapan Tata Kelola
Sumber Referensi Pola Tata Kelola
Perubahan Pola Tata Kelola
 BAB II STRUKTUR ORGANISASI DAN PROSEDUR KERJA
Kelembagaan
Prosedur Kerja
Pengelompokan Fungsi
Pengelolaan SDM
 BAB III PROSES TATA KELOLA
 BAB IV AKUNTABILITAS
 BAB V TRANSPARANSI
 BAB VI PENUTUP
 Lampiran :
 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas setelah BLUD
 Uraian lengkap SOP Puskesmas
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 79 TAHUN 2018 (PASAL 43)

DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Indikator Unsur yang dinilai

SPM yang sesuai dengan jenis a. Fokus
dan mutu pelayanan b. Terukur
c. Dapat Dicapai
d. Relevan & Dapat Diandalkan
e. Kerangka Waktu
Kelengkapan dan kesesuaian Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang
jenis dan target kinerja diberlakukan

Adanya keterkaitan antara SPM Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis dan
dengan Rencana Strategis dan anggaran tahunan
anggaran

Adanya peraturan dari Kepala Peraturan Kepala Daerah

Daerah
Outline Dokumen SPM

 Bab I : Pendahuluan
 Bab II : Standar Pelayanan Minimal
 Bab III : Rencana Pencapaian SPM
 Bab IV : Pengukuran Kinerja Pelayanan
 Bab V : Penutup
 Lampiran : Standar Input (Alat, Ruangan, Tenaga
berdasar Permenkes 4/2019)), permenkes 75 Thn 2014
Standar Output (berdasar Permenkes
43/2016)
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 79 TAHUN 2018 (PASAL 44)

DOKUMEN LAPORAN KEUANGAN

Indikator Unsur yang dinilai
Laporan Realisasi Laporan Realisasi Anggaran sesuai dengan Sistem Akuntansi yang
Anggaran Diterapkan pada Pemerintah Daerah
Laporan Neraca Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah
daerah.

Laporan Operasional Laporan Operasional sesuai dengan Sistem Akuntansi yang

Diterapkan pada Pemerintah Daerah
Laporan Perubahan Laporan Perubahan Ekuitas sesuai dengan Sistem Akuntansi yang
Ekuitas Diterapkan pada Pemerintah Daerah
Catatan atas Laporan a. CALK dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada
Keuangan pemerintah daerah.

b.Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di

rencana strategis.
 Outline laporan keuangan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Neraca Komparatif per 31 Desember 2018 dan 2017
LRA untuk tahun 2018 dan 2017
Laporan Operasional
Laporan Perubahan Ekuitas
Catatan Atas Laporan Keuangan
BAB I Pendahuluan
BAB II Kebijakan keuangan dan pencapaian target APBD
BAB III Iktisar pencapaian kinerja keuangan
BAB IV Kebijakan Akuntansi
BAB V Penjelasan Pos – Pos Laporan Keuangan
BAB VI Penjelasan atas informasi – informasi non keuangan
Penutup
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 79 TAHUN 2018 (PASAL 41-42)

DOKUMEN RENCANA STRATEGIS

Indikator Unsur yang dinilai

Adanya pernyataan Visi dan Pernyataan visi dan misi
Misi
Tergambarnya Program a. Kesesuaian Renstra 5 tahunan dengan RPJMD
Strategis b. Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)

Tersedianya alat Pengukuran a. Indikator kinerja

Pencapaian Kinerja b. Target kinerja tahun berjalan

Gambaran mengenai a. Rencana Pengembangan Layanan

Rencana Pencapaian 5
tahunan
Proyeksi Keuangan 5
tahunan
Adanya penetapan dari
Kepala Daerah
b. Strategi dan Arah Kebijakan
c. Rencana Program dan Kegiatan
d. Rencana Keuangan
a. Proyeksi arus kas
b. Proyeksi neraca
c. Proyeksi Laporan operasional/ aktivitas
d. Proyeksi rasio keuangan
Peraturan Kepala Daerah
Outline Rencana strategis

Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I : Pendahuluan
Bab II : Profil Puskesmas
Bab III : Analisis Lingkungan
Bab IV : Rencana Pengembangan Layanan
Bab V : Strategi & Arah Kebijakan, Rencana Program &
Layanan, Rencana Keuangan
Bab VI : Penutup
Lampiran
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 79 TAHUN 2018
(LAMPIRAN POINT A DAN B)

SURAT PERNYATAAN

1. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENINGKATKAN

KINERJA
2. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT OLEH
PEMERIKSA EKSTERNAL PEMERINTAH