DOKUMEN PERSYARATAN

ADMINISTRATIF PENERAPAN
BLUD PUSKESMAS JAMPANG
Oleh : dr DINI S AGUSTIN
KEPALA PUSKESMAS JAMPANG
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENINGKATKAN KINERJA
Sudah kami buat dan lengkap, memenuhi unsur penilaian
Format berdasarkan PERMENDAGRI NO 79 TH 2018
 TATA KELOLA PUSKESMAS JAMPANG
INDIKATOR adalah

1. Adanya kebijakan-kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana.

Unsur yang dinilai adalah :
a. KELEMBAGAAN ( BAB II hal 6 )
b. PROSEDUR KERJA (akuntabilitas berbasis kinerja) ; BAB II hal 41
c. PENGELOMPOKAN FUNGSI (akuntabilitas berbasis kinerja); BAB II hal 46
d. PENGELOLAAN SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa
kerja, hak, kewajiban, termasuk sistem reward dan punishment, serta pemberhentian (PHK); BAB
II hal 48
2. Adanya pengesahan oleh kepala daerah; unsur yang dinilai adalah adanya Peraturan kepala Daerah.
Pengesahan kepala daerah telah direpresentasikan didalam 1 (satu) Perbup Pola Tata Kelola yang
 3. Rencana Strategis ( RENSTRA )

Indikator dokumen Rencana Strategis (Renstra) Puskesmas Jampang :

1) Adanya Pernyataan visi misi; unsur yang dinilai meliputi :
Visi misi PuskesmasJampang; terjabarkan pada halaman 40
2) Tergambarnya strategis dan arah kebijakan; unsur yang dinilai meliputi :
a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD; terjabarkan pada halaman 41
b. Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja
manfaat); terjabarkan pada halaman 41.
3) Rencana Program dan Kegiatan; unsur yang dinilai meliputi :
1. Indikator kinerja; terjabarkan dalam halaman 24
2. Target Kinerja ; terjabarkan dalam halaman 28
3. Rencana Strategis (RENSTRA) Lanjutan ...

4). Rencana Keuangan dan Pengembangan Layanan; unsur yang dinilai meliputi :
a. Program kegiatan dan pendanaan; terjabarkan pada tabel Lampiran halaman 54
b. Penanggungjawab program; terjabarkan pada tabel Lampiran halaman 39
c. Prosedur pelaksanaan program; terjabarkan pada halaman 54
5). Adanya Pengesahan oleh Kepala Daerah; unsur yang dinilai adalah adanya
Peraturan kepala Daerah.
Pengesahan kepala daerah direpresentasikan didalam 1 (satu) Perbup Renstra yang diberlakukan
untuk seluruh Puskesmas di Kab. Bogor yang menerapkan BLUD
 4. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Indikator penilaian dokumen Standar Pelayanan MInimal (SPM) Puskesmas Jampang adalah sebagai berikut :
1. SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan terjabarkan dalam bentuk tabel pada halaman 17 unsur
yang dinilai meliputi :
a. Fokus, b. Terukur, c. Dapat dicapai, d. relevan dan dapat diandalkan, e. Kerangka waktu ;
2. Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja; terjabarkan dalam bentuk tabel pada halaman 20 unsur
yang dinilai meliputi :
a. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
3. Keterkaitan antara SPM dengan Renstra dan Anggaran; terjabarkan dalam bentuk tabel pada halaman 24 unsur
yang dinilai meliputi :
a. Kaitan antara SPM dengan Renstra dan anggaran tahunan
4. Adanya pengesahan oleh kepala daerah; unsur yang dinilai adalah adanya Peraturan kepala Daerah.
Pengesahan kepala daerah direpresentasikan didalam Perbup SPM yang diberlakukan untuk seluruh
Puskesmas di Kab. Bogor yang menerapkan BLUD
5. Laporan Keuangan

Laporan keuangan sebagai salah satu persyaratan administratif BLUD yang disusun oleh Puskesmas
Jampang sudah sesuai dengan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 445/9873/Sj. Indikator penilaian
Laporan keuangan adalah sebagai berikut :
1. Laporan Realisasi Anggaran (LRA); tergambarkan dalam format Laporan Realisasi Anggaran beserta
Penjelasan pos-pos LRA yang terjabarkan dalam dokumen laporan keuangan halaman 3, unsur yang
dinilai meliputi :
 LRA sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemda ;
2. Laporan Operasional (LO); tergambarkan dalam format Laporan Operasional beserta Penjelasan pos-pos
LO yang terjabarkan dalam dokumen laporan keuangan halaman 5 , unsur yang dinilai meliputi :
 LO sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemda
 6. Pernyataan bersedia untuk diaudit oleh Auditor
Independen

Pernyataan bersedia diaudit oleh Auditor independen Puskesmas Jampang terlampir.

dengan indikator : adanya pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal
pemda sesuai ketentuan perundang- undangan

Pernyataan yang kami buat sudah lengkap, memenuhi unsur penilaian dan sesuai dengan
format Permendagri No. 79 Tahun 2018


 SEGENAP ELEMEN SDM PUSKESMAS JAMPANG

BERKOMITMEN
“ Meningkatkan Kinerja Keuangan dan Mutu Pelayanan “
Untuk Kemandirian Puskesmas