BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, khususnya Pasal 68
dan Pasal 69 mengamanatkan bahwa, instansi Pemerintah yang mempunyai tugas dan fungsi
memberikan pelayanan umum kepada masyarakat, dapat diberikan fleksibilitas dalam Pola
Pengelolaan Keuangan dengan sebutan Badan Layanan Umum (BLU).
Selanjutnya dalam pasal 346 Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah
Daerah beserta penjelasannya menyetakan bahwa , Badan Layanan Umum Daerah adalah sistem
yang diterapkan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah dalam memberikan pelayanan kepada yang mempunyai fleksibelitas dalam pola pengelolaan
keuangansebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnta.
Sejalan dengan hal tersebut, Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah, menyatakan bahwa perangkat daerah yang memiliki spesifikasi
teknis di bidang pelayanan umum berpotensi untuk dikelola melalui Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD). Menindaklanjuti Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun
2005 tersebut, telah ditetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana telah diganti
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah, memberikan fleksibelitas kepada Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagai keleluasaan
dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa. Praktek bisnis yang sehat adalah
penyelenggaraan fungsi organisasi brdasarkan kaidah kaidah manajemen yang baik dalam rangka
pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
Dengan adanya fleksibelitas yang diberikan dan untuk menjawab tuntutan pelayanan
masyarakat agar pelayanan public meningkat, penetapan BLUD harus dilakukan secara selektif dan
cermat, sesuai ketentuan peraturan perundang undangan tentang Badan Layanan Umum Daerah

B. Tujuan
Tujuan Pedoman Penilaian Usulan Penerapan PPK-BLUD ini adalah :
1. Tersedianya acuan bagi Tim Penilai dalam melakukan penilaian atas usulan SKPD atau Unit
Kerja pada SKPD yang akan menerapkan PPKBLUD;
2. Tersusunnya instrumen penilaian bagi tim penilai sesuai dengan karakteristik dan potensi
daerah;
3. Terjaganya obyektivitas, transparansi dan kualitas penilaian.
 BAB II

PENILAIAN

A. Tim Penilai
Dalam melakukan penilaian, Kepala Daerah membentuk Tim Penilai yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Daerah. Tim penilai beranggotakan paling sedikit terdiri atas
1. Sekretaris Daerah sebagai Ketua
2. PPKD sebagai Sekretaris
3. Kepala SKPD yang membidangi kegiatan BLUD sebagai anggota
4. Kepala SKPD yang membidangi perencanaan pembangunan daerah sebagai anggota, dan
5. Kepala SKPD yang membidangi pengawasan di Pemerintah Daerah sebagai anggota, serta
6. Tenaga ahli yang berkompeten dibidangnya apabila diperlukan
B. Tata Tertip Tim Penilai
Tata tertib Tim Penilai dilaksanakan dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1. Tim Penilai wajib hadir dalam rapat penilaian
2. Dalam hal Tim Penilai berhalangan hadir, anggota Tim Penilai tersebut dapat menunjuk
pengganti yang memiliki kompetensi di bidangnya dan pendapat yang disampaikan oleh
pengganti dianggap mewakili anggota Tim Penilai yang bersangkutan
3. Tim Penilai yang tidak hadir dan tidak menunjuk pengganti dianggap menyetujui keputusan
yang diambil dalam rapat penilaian
4. Dalam hal terjadi perbedaan pendapat, keputusan diambil berdasarkan musyawarah /
mufakat, jika tidak dapat diputuskan dengan musyawarah/mufakat , maka dilakukan
pemungutan suara yang disetujui paling sedikit setengah dari jumlah Tim Penilai yang hadir
ditambah 1 (satu) suara.
5. Tim Penilai atau yang ditunjuk, wajib mendatangani Berita Acara Hasil Penilaian
C. Dokumen yang dinilai
Dokumen yang dinilai adalah dokumen-dokumen persyaratan administrative yang terdiri dari
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja
2. Pola tata kelola
3. Rescana strategis (Renstra)
4. Standar pelayanan Minimal (SPM)
5. Laporan keuangan atau prognosis / proyeksi keuangan dan
6. Laporan audit terakhir atau pernyataan berdiauntuk diaudit oleh pemeriksa eksternal
pemerintah

Jika salah satu dari enam persyaratan administratif tidak terpenuhi, maka tidak dilakukan penilaian
dan dapat diajukan kembali apabila seluruh persyaratan sudah terpenuhi.

D. Proses Penilaian
1. Dalam rangka penilaian dokumen administratif dilakukan dengan menggunakan format
penilaian dokumen administrative, indicator, dan bobot penilaian penerapan BLUD, sebagai
berikut:
 a. Bagi SKPD yang telah mempunyai Unit Pelaksana Tehnis Daerah menggunakan Format A.1
dan
b. Bagi SKPD yang belum mempunyai UPTD, menggunakan Format A.2
2. Untuk melakukan penilaian dokumen administratif terhadap nilai per unsur pada kolom 6
Format A.1 dan Format A.2, menggunakan format B.
3. Setelah dilakukan penilaian terhadap dokumen administratif, hasil penilaian dituangkan dalam
Berita Acara Hasil Penilaian USulan Penerapan BLUD, disertai dengan kesimpulan penilaian
dokumen administratif usulan penerapan BLUD sebagaimana format C

E. Hasil Penilaian
Berdasarkan hasil penilaian dokumen adminiatratif, dalam hal ini dari dokumen administratif
kurang atau sama dengan 60, maka hasil penilaian DITOLAK UNTUK MENERAPKAN BLUD dan apabila
nilai dari dokumen administrative lebih dari 60, maka hasil penilaian diterima untuk menerapkan
BLUD. Untuk selanjutnya hasil penilaian tersebut dituangkan dalam bentuk rekomendasi penerapan
BLUD sebagaimana format D.
Rekomendasi disampaikan kepada Kepala daerah sebagai dasar penetapan penerapan BLUD yang
dituangkan dalam Keputusan Kepala Daerah
 FORMAT PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF, INDIKATOR DAN BOBOT PENILAIAN BLUD

FORMAT A.1 : SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

NO DOKUMEN NILAI INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI NILAI BOBOT HASIL NILAI
ADMINISTASI BOBOT PER PER PENILAIAN AKHIR
YANG DINILAI DOK. UNSU UNSUR PER (8X3
R UNSUR
(6X7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan 2
kesanggupan pernyataan format yang ditetapkan
meningkatkan kesanggupan dalam Peraturan Menteri
kinerja untuk Dalam Negeri Nomor
meningkatkan 79Tahun 2018 tentang
kinerja BLUD
b. Ditandatangani oleh 8
kepala UPTD dan
diketahui Kepala SKPD
Sub Total (1) 10
2 Pola Tata 20 % Adanya a. Kelembagaan 1
Kelola kebijakan b. Prosedur kerja 2
kebijakan (akuntabilitas berbasis
mengenai kinerja)
organisasi dan c. Pengelompokan fungsi 2
tata laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK)
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (2) 10
3 Rencana 30 % Adanya Pernyataan visi dan misi 1
strategis pernyataan Visi
(Renstra) dan misi
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan 1
strategis dan Renstra SKPD dan
arah kebijakan RPJMD
b. Keseuaian visi, misi, 1
program dengan
pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja
manfaat
Rencana a. Indikator kinerja 1
 program dan b. Target kinerja 1
kegiatan
Rencana a. Program kegiatan dan 1
keuangan dan pendanaan
pengembangan b. Penanggung jawab 0,5
pelayanan program
c. Prosedur pelaksanaan 0,5
program
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (3) 10
4 Standar 20 % SPM yang a. Fokus 1
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur 1
Minimal (SPM) jenis dan mutu c. Dapat dicapai 0,5
pelayanan d. Relefan dan dapat 1
diandalkan
e. Kerangka waktu 0,5
Kelengkapan Kelengkapan jenis 1
dan kesesuaian pelayanan sesuai dengan
jenis dan terget spm yang diberlakukan
kinerja
Ketrkaitan Ketrkaitan antara SPM 2
antara SPM dengan renstra dan
dengan renstra anggaran tahunan
dan anggaran
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (4) 10
5 Laporan 20 % Laporan LRA sesuai dengan SAP 2
keuangan realisasi
anggaran
Laporan neraca Neraca sesuai dengan SAP 2
Laporan LO sesuai dengan SAP 2
operasional
(LO)
Laporan LPE sesuai dengan SAP 2
perubahan
ekuitas
Catatan atas CaLK sesuai dengan SAP 2
laporan
keuangan
Sub Total (5) 10
6 Laporan audit 5% Adanya hasil Hasil audit tahun terakhir 10
terakhir atau audit oleh BPK sebelum
pernyataan mengajukan untuk
bersedia untuk penerapan BLUD
diaudit oleh
pemeriksa
eksternal
Pemda sesuai
dengan
ketentuan
perundang-
undangan
Sub Total (6) 10
Atau adanya a. Kesesuaian dengan 2
pernyataan format yang ditetapkan
bersddia untuk dalam Peraturan Menteri
diaudit dalam negri no 79 tahun
pernyataan 2018 tentang Badan
bersedia untuk Layanan Umum Daerah
diaudit oleh b. Ditandatangi oleh Kepala 8
pemeriksa UPTD dan diketahui oleh
eksternal Kepala SKPD
Pemda sesuai
dengan
ketentuan
perundang-
undangan
FORMAT A.1 : SKPD YANG BELUM MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

NO DOKUMEN NILAI INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI NILAI BOBOT HASIL NILAI
ADMINISTASI BOBOT PER PER PENILAIAN AKHIR
YANG DINILAI DOK. UNSU UNSUR PER (8X3
R UNSUR
(6X7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan 2
kesanggupan pernyataan format yang ditetapkan
meningkatkan kesanggupan dalam Peraturan Menteri
kinerja untuk Dalam Negeri Nomor
meningkatkan 79Tahun 2018 tentang
kinerja BLUD
b. Ditandatangani oleh 8
kepala UPTD dan
diketahui Kepala SKPD
Sub Total (1) 10
2 Pola Tata 20 % Adanya a. Kelembagaan 1
Kelola kebijakan b. Prosedur kerja 2
kebijakan (akuntabilitas berbasis
mengenai kinerja)
organisasi dan c. Pengelompokan fungsi 2
tata laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK)
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (2) 10
3 Rencana 30 % Adanya Pernyataan visi dan misi 1
strategis pernyataan Visi
(Renstra) dan misi
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan 1
strategis dan Renstra SKPD dan
arah kebijakan RPJMD
b. Keseuaian visi, misi, 1
program dengan
pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja
manfaat
Rencana a. Indikator kinerja 1
program dan b. Target kinerja 1
kegiatan
Rencana a. Program kegiatan dan 1
 keuangan dan pendanaan
pengembangan b. Penanggung jawab 0,5
pelayanan program
c. Prosedur pelaksanaan 0,5
program
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (3) 10
4 Standar 20 % SPM yang a. Fokus 1
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur 1
Minimal (SPM) jenis dan mutu c. Dapat dicapai 0,5
pelayanan d. Relefan dan dapat 1
diandalkan
e. Kerangka waktu 0,5
Kelengkapan Kelengkapan jenis 1
dan kesesuaian pelayanan sesuai dengan
jenis dan terget spm yang diberlakukan
kinerja
Ketrkaitan Ketrkaitan antara SPM 2
antara SPM dengan renstra dan
dengan renstra anggaran tahunan
dan anggaran
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (4) 10
5 Prognosis / 20 % Laporan LRS sesuai dengan sistem 2
proyeksi realisasi perencanaan dan
keuangan anggaran (LRA) penganggaran yang
diterapkan oleh Pemda
Laporan LO sesuai dengan sistem 2
operasional perencanaan dan
(LO) penganggaran yang
diterapkan oleh Pemda
Sub Total (5) 10
6 pernyataan Adanya a. Kesesuaian dengan 2
bersedia untuk pernyataan format yang ditetapkan
diaudit oleh bersedia untuk dalam Peraturan Menteri
pemeriksa diaudit oleh dalam negri no 79 tahun
eksternal pemeriksa 2018 tentang Badan
Pemda eksternal Layanan Umum Daerah
Pemda sesuai b. Ditandatangi oleh Kepala 8
dengan UPTD dan diketahui oleh
ketentuan Kepala SKPD
perundang-
undangan
Sub Total (6) 10
 FORMAT B: PENJELASAN UNSUR-UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL NILAI

1. Surat pernyataan kesanggupan
untuk meningkatkan kinerja
sesuai dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor
79Tahun 2018 tentang BLUD
dan ditandatangani oleh Kepala
UPTD dan diketahui oleh
Kepala SKPD
3. Kelembagaan
6. Prosedur kerja (akuntabilitas
berbasis kinerja)
10. Pengelompokan fungsi
(akuntabilitas berbasis kinerja)
13. Pengelolaan sumber daya
manusia (SDM )
Format yang sudah terisi lengkap
dan ditandatangani oleh Kepala
UPTD dan diketahui oleh Kepala
SKPD
Struktur organisasi
menggambarkan posisi jabatan
yang ada pada UPTD dan
hubungan wewenang atau
tanggung jawab sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
Prosedur kerja menggambarkan
wewenang atau tanggung jawab
amasing masing jabatan dan
prosedur yang dilakukan dalam
pelaksanaan tugasnya
Pengelompokan fungsi merupakan
struktur organisasi yang logis dan
sesuai dengan prinsip
pengendalian intern
Pengelompokan fungsi-fungsi
pelayanan (Service) dan
pendukung
Pengelolaan SDM (pengadaan,
persyaratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa
kerja, hak, kewajiban termasuk
sistem reward dan punishment,
serta pemberhentian (PHK)
Jika ditandatangani 10
Jika tidak ditandatangani 0
Ada struktur dan lengkap 10
Ada struktur kurang lengkap 6
Tidak ada struktur 0
Ada struktur yang lengkap 10
Ada wewenang dan tanggungjawab, 6
namun prosedur pelaksanaan tugas
tidak lengkap
Ada prosedur kerja, tetapi tidak ada 4
wewenang dan tanggung jawab
Tidak ada prosedur kerja 0
Ada pengelompokan fungsi yang 10
logis dan lengkap
Ada pengelompokan fungsi yang 6
logis tetapi penempatannya tidak
sesuai
Tidak ada pengelompokan fungsi 0
yang logis
Pengelolaan SDM yang lengkap 10
Pengelolaan SDM yang lengkap, 8
kecuali kebijakan PHK
Pengelolaan SDM yang lengkap, 6
kecuali kebijakan PHK dan reward
punishment
Pengelolaan SDM yang lengkap, 4
kecuali kebijakan PHK dan reward
punishment dan hak, kewajiban.
 NO UNSUR YANG DINILAI
18. Peraturan Kepala daerah
20. Pernyataan visi dan misi
26. Kesesuaian dengan renstra
SKPD dan RPJMD
28. Kesesuaian visi, misi, program
dengan pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja
manfaat)
DEFINISI OPERASIONAL
Keabsahan dokumen tata kelola
yang ditandai dengan adanya
tangan dan stempel Kepala Daerah
Adanya pernyataan mengenai visi,
misi pada rencana strategis untuk
periode 5 tahun mendatang
Visi
- Gambaran mengenai masa
depan yang seolah olah terjadi
saat ini, pernyataan yang
menantang dan menggerakkan
semangat
- Harus relistis
- Bisa terukur (ada indikatornya)
Misi adalah pernyataan mengenai
apa yang akan dikerjakan dan
sesuatu yang harus diemban atau
dilaksanakan sesuai visi yang
ditetapkan, siapa yang akan
mengerkjakan dan siapa yang
dilayani sesuai dengan bidangnya
Kesesuaian dengan renstra SKPD
dan RPJMD adalah Renstra yang
tidak menyimpangdari kebijakan
strategis yang dijelaskan dalam
Renstra SKPD dan RPJMD
Kesesuaian visi, misi, program dan
pencapaian kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja manfaat
NILAI
Pengelolaan SDM hanya memiliki 2
kebijakan pengadaan, persyaratan,
pengangkatan, penempatan, batas
usia, masa kerja, hak, kewajiban
termasuk sistem reward dan
punishment, serta pemberhentian
(PHK
Tidak ada sama sekali 0
Sudah/akan ditandatangani oleh 10
kepala daerah
Belum ditandatangani oleh kepala 0
daerah
Ada pernyataan visi dan misi sesuai 10
dengan definisi operasional
Ada pernyataan visi dan misi tetapi 8
visinya tidak menggaambarkan masa
depan
Ada pernyataan visi dan misi tetapi 6
tidak relistik dan tidak menggerakkan
semangat
Ada pernyataan visi lengkap tetapi 4
misinya tidak menggambarkan
mengenai apa yang akan dikerjakan
Ada pernyataan visi lengkap tetapi 2
misinya tidak menggambarkan
mengenai apa yang akan dikerjakan,
dan sesuatu yang harus diemban atau
dilaksanakan sesuai visi yang
ditetapkan, siapa yang akan
mengerjakan dan siapa yang dilayani
sesuai dengan bidangnya
Tidak ada pernyataan visi dan misi 0
Renstra bisnis sesuai kebijakan 10
strategis Renstra SKPD dan RPJMD
Renstra bisnis sesuai kebijakan 0
strategis Renstra SKPD dan RPJMD
Visi, misi, program sesuai dengan 10
pencapaian kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja manfaat
masyarakat
Visi, misi, program sesuai dengan 8
pencapaian kinerja layanan, kinerja
keuangan
 NO UNSUR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL
31. Indikator kinerja Ukuran kinerja pelayanan,
keuangan dan manfaat untuk
mengetahui adanya penyimpangan
dari apa yang telah ditetapkan
(target strategis dari SPM)
36. Terget kinerja Terget kinerja adalah target
strategis yang tercantum dalam
Renstra Bisnis pada tahun yang
bersangkuran
38. Program kegiatan dan Program kegiatan dan pendanaan
pendanaan dalam pelaksanaan
pengembangan layanan
40. Penanggung jawab program Penanggung jawab program adalah
personil yang bertanggung jawab
terhadap program strategis
42. Prosedur pelaksanaan Prosedur pelaksanaan program
program adalah kebiajkan tentang prosedur
pelaksanaan program
44. Peraturan Kepala Daerah Keabsahan dokumen renstra yang
ditandai adanya tanda tangan dan
stempel Kepala Daeerah
NILAI
Visi, misi, program sesuai dengan 6
pencapaian kinerja layanan saja atau
kinerja keuangan saja
Visi, misi, program sesuai dengan 4
pencapaian kinerja manfaat .
Tidak ada kesesuaian Visi, misi, 0
program dengan pencapaian kinerja
pelayanan, keuangan dan manfaat
Ada ukuran kinerja lengkap dengan 10
target kinerja dan SPM
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi 8
tidak memiliki target kinerja dan SPM
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi 6
tidak memiliki target strategis
Ada ukuran kinerja lengkap tanpa 4
target kinerja maupun SPM
Tidak Ada ukuran kinerja, target 0
strategis maupun SPM
Memiliki target kinerja strategis tahun 10
berjalan dalam Renstra.
Tidak ada target kinerja tahun 0
berjalan
Memiliki program kegiatan dan 10
pendanaan strategis dalam
pelaksanaan layanan
Tidak memiliki program kegiatan dan 0
pendanaan strategis dalam
pelaksanaan layanan
Ada penanggung jawab program 10
program strategis
Tidak ada penanggung jawab 0
program program strategis
Ada kebijakan prosedur pelaksanaan 10
program.
Tidak Ada kebijakan prosedur 0
pelaksanaan program
Sudah/akan ditandatangani oleh 10
Kepala Daerah
Belum ditandatangani oleh Kepala 0
Daerah
 Standar Pelayanan Minimal (SPM)
NO UNSUR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL NILAI
46. Fokus Adalah SPM yang kegiatan SPM focus pada jenis dan mutu 10
pelayanannya focus pada jenis dan pelayanan untuk menunjang tugas
mutu pelayanan untuk menunjang dan fungsi
tugas dan fungsi SPM focus pada mutu pelayanan 8
tetapi tidak fokus pada jenis
pelayanan.
SPM fokus pada jenis pelayanan 6
tetapi tidak fokus padamutu
pelayanan.
SPM tidak fokus pada jenis dan mutu 4
pelayanan
Tidak ada SPM 0
51. Terukur Kegiatan yang pencapaiannya Ada nominator dan denominator yang 10
dapat dinilai sesuai dengan standar mampu memunculkan nilai sebagai
yang telah ditetapkan tolok ukur pencapaian
Tidak ada nominator dan 0
denominator untuk memunculkan nilai
sebagai tolok ukur pencapaian
53. Dapat dicapai Kegiatannya nyata, relistis, tingkat Kegiatannya nyata, relistis, tingkat 10
pencapaiannya dapat diukur pencapaiannya teriukur
Kegiatannya nyata, relistis, tingkat 6
pencapaiannya teriukur tapi tidak
relistis
Kegiatannya tida dapat diukur dan 0
tidak relistis
56. Relevan dan dapat diandalkan Relevan dan dapat diandalkan Relevan dan dapat diandalkan 10
artinya kegiatan yang sejalan Tidak relevan dan tidak dapat 0
dengan kebutuhan masyarakat dan diandalkan
organisasi, berkaitan dan dapat
dipercaya untuk menunjang tugas
dan fungsi
58. Kerangka waktu Kerangka waktu artinya kejelasan Ada kerangka waktu yang jelas dan 10
dan ketepatan waktu pelaksanaan tepat
kegiatan Ada kerangka waktu tetapi tidak rinci 6
Tidak ada kerangka waktu 0
61. Kelengkapan jenis pelayanan Jjenis pelayanan yang diberikan Jjenis pelayanan sesuai dengan SPM 10
sesuai dengan SPM yang sesuai dengan SPM yang berlaku yang berlaku
diberlakukan Jjenis pelayanan tidak sesuai dengan 0
SPM yang berlaku
63. KAitan antara SPM dengan Ada hubungan yang jelas antara Ada hubungan yang jelas antara SPM 10
Renstra bisnis dan anggaran SPM dengan Renstra Bisnis dan dengan Renstra Bisnis dan Anggaran
tahunan Anggaran tahunan SKPD / Unit Tidak ada hubungan yang jelas 0
Kerja antara SPM dengan Renstra Bisnis
dan Anggaran
65. Peraturan Kepala Daerah Keabsahan dokumen renstra yang Sudah/akan ditandatangani oleh 10
ditandai adanya tanda tangan dan Kepala Daerah
stempel Kepala Daeerah Belum ditandatangani oleh Kepala 0
Daerah
 Laporan Audit Terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemerintar
NO UNSUR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL NILAI
67. Laporan keuangan LRA, Neraca, LO, LPE dan CaLK Laporan keuangan sesuai dengan 10
sesuai dengan SAP SAP
Tidak ada laporan keuangan 0
69. Prognosis/Proyeksi keuangam Prognosis / proyeksi keuangan Prognosis / proyeksi keuangan 10
berupa LRA dan LO sesuai berupa LRA dan LO sesuai dengan
dengan sistem perencanaan dan sistem perencanaan dan
penganggaran yang diterapkan penganggaran yang diterapkan oleh
oleh Pemerintah daerah Pemerintah daerah
Tidak ada Prognosis / proyeksi 0
keuangan
71. HAsil audit tahun terakhir oleh Hasil audit tahun terakhir oleh BPK Ada hasil audit 10
BPK sebelum pengajuan BLUD sebelum mengajukan untuk Tidak ada hasil audit 0
menerapkan PPK-BLUD
Atau Format pernyataan bersedia Format sesuai 10
Pernyataan bersedia untuk diaudit sesuai dengan yang telah Format tidak sesuai 0
diaudit ditandatangani oleh ditetapkan dalam Peraturan
Kepala UPTD dan diketahui oleh Menteri Dalam Negeri nomor 79
SKPD tahun 2018
Ditandatangani oleh Kepala UTD Jika ditandatangani 10
dan diketahui oleh kepala SKPD Jika tidak ditanda tangani 0
C. FORMAT: BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN BLUD

BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN BLUD

UPTD: . . . . . . . . . . .
SKPD: . . . . . . . . . . .
NOMOR: . . . . . . . . .
Pada (hari ini . . . . . .tangaal . . . . . bulan. . . . . . . tahun . . . . . . telah dilaksanakan rapat Tim Penilai
prmohonan penerapan BLUD untuk melakukan penilaian terhadap dokumen persyaratan administratif:
Nama UPTD :...........
Alamat :...........
Nomor surat : . . . . . . . . . . .
Hasil penilaian : . . . . . . . . . . .
Dalam melakukan tugas penilaian terhadap dokumen permohonan penilaian BLUD pada (Nama UPTD),
Tim Penilai dapat melakukan koordinasi dengan Menteri Melalui DIrektur Jendral Keuangan Daerah.
Hasil koordinasi sebagai berikut:

a. . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . .
d. Dst.
Berdasarkan hasil penilaian dan hasil koordinasi , Tim Penilai memberikan rekomendasi bahwa (Nama
UPTD ……….):
1. Diterima untuk merapkan BLUD; atau
2. Ditolak untuk menerapkan BLUD
Demikian berita acara hasil penilaian ini dibuat dengan sebenar benarnya dan ditandatangani oleh:

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN TANDA

DALAM TIM TANGAN
PENILAI
1. ................... Sekretaris Daerah sebagai Ketua Ketua
.........
2. ................... PPKD sebagai Sekretaris Sekretaris
.........
3. ................... Kepala SKPD yang membidangi Anggota
......... kegiatan BLUD sebagai anggota
4. ................... Kepala SKPD yang membidangi Anggota
......... perencanaan pembangunan daerah
sebagai anggota, dan
5. ................... Kepala SKPD yang membidangi Anggota
......... pengawasan di Pemerintah Daerah
sebagai anggota, serta
6. ................... Tenaga ahli yang berkompeten Anggota
......... dibidangnya apabila diperlukan
KESIMPULAN PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF USULAN PENERAPAN BLUD

NO DOKUMEN ADMINISTRATIF YANG DINILAI ANALISIS KOMENTAR

1. Surat pernyataan kesanggupan untuk
meningkatkan kinerja
2. Pola Tata kelola
3. Rencana strategis (Renstra)
4. Standar pelayanan minimal (SPM)
5. Laporan keuangan atau prognosis / proyeksi
keuangan ; dan
6. Laporan audit terakhir atau pernyataan
bersedia untuk di audit oleh Pemeriksa
Eksternal Pemerintah
Kesimpulan

Catatan:
Kolom analisis / komentar diisi dengan analisis atau komentar atas masing masing dokumen
administratif termasuk kekurangan termasuk kekurangan dokumen administrative yang masih perlu
diperbaiki dimasa yang akan datang.
Kolom kesimpulan diisi dengan kesimpulan hasil penilaian yang akan dituangkan dalam berita acara
Hasil Penilaian Usulan Penerapan BLUD
D. FORMAT : REKOMENDASI PENERAPAN BLUD

REKOMENDASI TIM PENILAI

PENERAPAN BLUD

NOMOR: . . . . . . . .

Berdasarkan hassil penilaian terhadap dokumen administrasi BLUD pada (Nama UPTD) yang mengajukan
untuk penerapan BLUD, bersama ini Tim Penilai Penerapan BLUD (Kabupaten …… /Kota ……..)
merekomendasikan bahwa (nama UPTD) diterima / ditolak untuk menerapkan BLUD.

Dengan
catatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
..................................................................................

Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan Bupati …… / Walokota ……. Untuk
menetapkan (nama UPTD menerapkan BLUD

. . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . ., 20

Ttd

(Nama lengkap)

Ketua Tim Penilai

CONTOH REKOMENDASI TIM PENILAI TERHADAP PENILAIAN DOKUMEN ADMISTRATIF
USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNTUK SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

NO STATUS NILAI HASIL PENILAIAN STATUS YANG

DIREKOMENDASIKAN
1. DITERIMA >60 68,8 DITERIMA UNTUK
2. DITOLAK ≤60 MENERAPKAN BLUD

Catatan:

Jika salah satu dokumen administrative tidak ada, maka secara otomatis permohonan menjadi BLUD
DITOLAK
CONTOH PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNTUK SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

NO DOKUMEN NILAI INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI NILAI BOBOT HASIL NILAI
ADMINISTASI BOBOT PER PER PENILAIAN AKHIR
YANG DINILAI DOK. UNSU UNSUR PER (8X3
R UNSUR
(6X7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan 2
kesanggupan pernyataan format yang ditetapkan
meningkatkan kesanggupan dalam Peraturan Menteri
kinerja untuk Dalam Negeri Nomor
meningkatkan 79Tahun 2018 tentang
kinerja BLUD
b. Ditandatangani oleh 10 8 80 4
kepala UPTD dan
diketahui Kepala SKPD
Sub Total (1) 10
2 Pola Tata 20 % Adanya a. Kelembagaan 6 1 6 1,2
Kelola kebijakan b. Prosedur kerja 4 2 8 1,6
kebijakan (akuntabilitas berbasis
mengenai kinerja)
organisasi dan c. Pengelompokan fungsi 6 2 12 2,4
tata laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 8 2 16 3,2
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK)
Adanya Peraturan Kepala Daerah 0 3 0
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (2) 10
3 Rencana 30 % Adanya Pernyataan visi dan misi 10 1 10 3
strategis pernyataan Visi
(Renstra) dan misi
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan 10 1 10 3
strategis dan Renstra SKPD dan
arah kebijakan RPJMD
b. Keseuaian visi, misi, 8 1 8 2,4
program dengan
pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja
manfaat
Rencana a. Indikator kinerja 8 1 8 2,4
 program dan b. Target kinerja 10 1 10 3
kegiatan
Rencana c. Program kegiatan dan 10 1 10 3
keuangan dan pendanaan
pengembangan d. Penanggung jawab 10 0,5 5 1,5
pelayanan program
e. Prosedur pelaksanaan 10 0,5 5 1,5
program
Adanya Peraturan Kepala Daerah 0 3 0 0
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (3) 10
4 Standar 20 % SPM yang a. Fokus 10 1 10 2
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur 10 1 10 2
Minimal (SPM) jenis dan mutu c. Dapat dicapai 10 0,5 5 1
pelayanan d. Relefan dan dapat 10 1 10 2
diandalkan
e. Kerangka waktu 10 0,5 5 1
Kelengkapan Kelengkapan jenis 10 1 10 2
dan kesesuaian pelayanan sesuai dengan
jenis dan terget spm yang diberlakukan
kinerja
Ketrkaitan Ketrkaitan antara SPM 10 2 20 4
antara SPM dengan renstra dan
dengan renstra anggaran tahunan
dan anggaran
Adanya Peraturan Kepala Daerah 0 3 0 0
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (4) 10
5 Laporan 20 % Laporan LRA sesuai dengan SAP 10 2 20 4
keuangan realisasi
anggaran
Laporan neraca Neraca sesuai dengan SAP 10 2 20 4
Laporan LO sesuai dengan SAP 10 2 20 4
operasional
(LO)
Laporan LPE sesuai dengan SAP 10 2 20 4
perubahan
ekuitas
Catatan atas CaLK sesuai dengan SAP 10 2 20 4
laporan
keuangan
Sub Total (5) 10
6 Laporan audit 5% Adanya hasil Hasil audit tahun terakhir 0 10 0 0
terakhir atau audit oleh BPK sebelum
pernyataan mengajukan untuk
bersedia untuk penerapan BLUD
diaudit oleh
pemeriksa
eksternal
Pemda sesuai
dengan
ketentuan
perundang-
undangan
Sub Total (6) 10
Atau adanya a. Kesesuaian dengan 10 2 20 1
pernyataan format yang ditetapkan
bersedia untuk dalam Peraturan Menteri
diaudit dalam negri no 79 tahun
pernyataan 2018 tentang Badan
bersedia untuk Layanan Umum Daerah
diaudit oleh b. Ditandatangi oleh Kepala 10 8 80 4
pemeriksa UPTD dan diketahui oleh
eksternal Kepala SKPD
Pemda sesuai
dengan
ketentuan
perundang-
undangan
CONTOH REKOMENDASI TIM PENILAI TERHADAP PENILAIAN DOKUMEN ADMISTRATIF
USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNTUK SKPD YANG BELUM MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

NO STATUS NILAI HASIL PENILAIAN STATUS YANG

DIREKOMENDASIKAN
1. DITERIMA >60 48,8 DITERIMA UNTUK
2. DITOLAK ≤60 MENERAPKAN BLUD

Catatan:

Jika salah satu dokumen administrative tidak ada, maka secara otomatis permohonan menjadi BLUD
DITOLAK
FORMAT A.1 : SKPD YANG BELUM MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

NO DOKUMEN NILAI INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI NILAI BOBOT HASIL NILAI
ADMINISTASI BOBOT PER PER PENILAIAN AKHIR
YANG DINILAI DOK. UNSU UNSUR PER (8X3
R UNSUR
(6X7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan 0 2 0 0
kesanggupan pernyataan format yang ditetapkan
meningkatkan kesanggupan dalam Peraturan Menteri
kinerja untuk Dalam Negeri Nomor
meningkatkan 79Tahun 2018 tentang
kinerja BLUD
b. Ditandatangani oleh 10 8 80 4
kepala UPTD dan
diketahui Kepala SKPD
Sub Total (1) 10
2 Pola Tata 20 % Adanya a. Kelembagaan 6 1 6 1,2
Kelola kebijakan b. Prosedur kerja 4 2 8 1,6
kebijakan (akuntabilitas berbasis
mengenai kinerja)
organisasi dan c. Pengelompokan fungsi 6 2 12 2,4
tata laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 8 2 16 3,2
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK)
Adanya Peraturan Kepala Daerah 0 3 0 0
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (2) 10
3 Rencana 30 % Adanya Pernyataan visi dan misi 10 1 10 3
strategis pernyataan Visi
(Renstra) dan misi
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan 10 1 10 3
strategis dan Renstra SKPD dan
arah kebijakan RPJMD
b. Keseuaian visi, misi, 8 1 8 2,4
program dengan
pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja
manfaat
Rencana c. Indikator kinerja 8 1 8 2,4
program dan d. Target kinerja 10 1 10 3
kegiatan
Rencana d. Program kegiatan dan 10 1 10 3
 keuangan dan pendanaan
pengembangan e. Penanggung jawab 10 0,5 5 1,5
pelayanan program
f. Prosedur pelaksanaan 10 0,5 5 1,5
program
Adanya Peraturan Kepala Daerah 0 3 0 0
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (3) 10
4 Standar 20 % SPM yang a. Fokus 10 1 10 2
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur 10 1 10 2
Minimal (SPM) jenis dan mutu c. Dapat dicapai 10 0,5 5 1
pelayanan d. Relefan dan dapat 10 1 10 2
diandalkan
e. Kerangka waktu 10 0,5 5 1
Kelengkapan Kelengkapan jenis 10 1 10 2
dan kesesuaian pelayanan sesuai dengan
jenis dan terget spm yang diberlakukan
kinerja
Ketrkaitan Ketrkaitan antara SPM 10 2 20 4
antara SPM dengan renstra dan
dengan renstra anggaran tahunan
dan anggaran
Adanya Peraturan Kepala Daerah 0 3 0 0
pengesahan
oleh Kepala
Daerah
Sub Total (4) 10
5 Prognosis / 20 % Laporan LRS sesuai dengan sistem 0 5 0 0
proyeksi realisasi perencanaan dan
keuangan anggaran (LRA) penganggaran yang
diterapkan oleh Pemda
Laporan LO sesuai dengan sistem 0 5 0 0
operasional perencanaan dan
(LO) penganggaran yang
diterapkan oleh Pemda
Sub Total (5) 10
6 pernyataan Adanya a. Kesesuaian dengan 10 2 20 1
bersedia untuk pernyataan format yang ditetapkan
diaudit oleh bersedia untuk dalam Peraturan Menteri
pemeriksa diaudit oleh dalam negri no 79 tahun
eksternal pemeriksa 2018 tentang Badan
Pemda eksternal Layanan Umum Daerah
Pemda sesuai b. Ditandatangi oleh Kepala 10 8 80 4
dengan UPTD dan diketahui oleh
ketentuan Kepala SKPD
perundang-
undangan
Sub Total (6) 10