PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ............................
.....................................................................................
…………………………………………………….

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………..

NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

PENETAPAN TIM PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF PENERAPAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) UPTD PUSKESMAS ….......

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS …….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya;

b. bahwa berdasarkan pasal 29 peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 79 Tahun 2018, UPTD/Badan Daerah
yang akan menerapkan BLUD memenuhi persyaratan
yang meliputi subtantif, teknis, dan administratif;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ……………….
tentang Penetapan Tim Penyusunan Dokumen
Administratif Penerapan Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) Puskesmas ……………..
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Rapublik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2012 Nomor 171);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor );

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019

tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun

2013 tentang Penerapan Standar Akuntansi
Pemerintah Berbasis Akrual Pada Pemerintah Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1425);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun

2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

7. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor

445/9873/SJ tentang Modul Penyusunan Dokumen
Administratif Penerapan Badan Layanan Umum
Daerah Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………..
TENTANG PENETAPAN TIM PENYUSUNAN DOKUMEN
ADMINISTRATIF PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH (BLUD) UPTD PUSKESMAS ….......
KESATU : Tim penyusunan dokumen administratif penerapan
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana
tercantum pada lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Tim penyusunan dokumen administratif penerapan
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana
tercantum pada lampiran bertugas memenuhi
kelengkapan administrasi sebagaimana tercantum pada
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal : 2020
KEPALA UPTD
PUSKESMAS ……………..

KEPALA PUSKESMAS
NIP
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas …………….
Nomor :
Tanggal : 2020
Tentang : Penetapan Tim Penyusunan Dokumen
Administratif Penerapan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) UPTD Puskesmas
….......

TIM PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF PENERAPAN BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) UPTD PUSKESMAS ……………….

Ketua : ………………
Sekretaris : ………………
Anggota Pola Tata Kelola : 1. ………………
2. ………………
3. ………………
Anggota Rencana Strategis : 1. ………………
2. ………………
3. ………………
Anggota Standar Pelayanan Minimal : 1. ………………
2. ………………
3. ………………
Anggota Laporan Keuangan BLUD : 1. ………………
2. ………………
3. ………………

KEPALA UPTD
PUSKESMAS ……………..

KEPALA PUSKESMAS
NIP

CATATAN : ANGGOTA BOLEH LEBIH DARI 3 ORANG

 Lampiran II : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas …………….
Nomor :
Tanggal : 2020
Tentang : Penetapan Tim Penyusunan Dokumen
Administratif Penerapan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) UPTD Puskesmas
….......

URAIAN TUGAS TIM PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF

PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
UPTD PUSKESMAS ……………….

Ketua : Bertanggungjawab dan mengawasi dalam

Sekretaris
Anggota Pola Tata Kelola
pelaksanaan penyusunan dokumen administratif
pola tata kelola, rencana strategis, standar
pelayanan minimal, dan laporan keuangan BLUD
puskesmas ……………...
: Mengkoordinasikan dan memfasilitasi
pelaksanaan tugas tim pola tata kelola, rencana
strategis, standar pelayanan minimal, dan
laporan keuangan BLUD puskesmas ……………...
: a. Berkoordinasi dan berkonsultasi dengan
seluruh bagian terkait mengenai pola tata
kelola BLUD puskesmas;
b. Mempersiapkan kebutuhan data/dokumen
terkait pola tata kelola BLUD puskesmas;
1) Pendahuluan
a. Latar Belakang;
b. Pengertian Pola Tata Kelola;
c. Tujuan Penerapan Pola Tata Kelola;
d. Perubahan Pola Tata Kelola;
e. Sistematika.
2) Kelembagaan
a. Kelembagaan;
b. Prosedur Kerja;
c. Pengelompokan Fungsi;
d. Pengelolaan Sumber Daya Manusia;
e. Pengelolaan Keuangan;
f. Pengelolaan Lingkungan dan Limbah.
c. Mencatat dan mendokumentasikan seluruh
 kegiatan tim pola tata kelola BLUD
puskesmas;
d. Melaporkan kegiatan tim pola tata kelola
BLUD puskesmas.
Anggota Rencana Strategis : a. Berkoordinasi dan berkonsultasi dengan
seluruh bagian terkait mengenai rencana
strategis BLUD puskesmas;
b. Mempersiapkan kebutuhan data/dokumen
terkait rencana strategis BLUD puskesmas;
1) Pendahuluan
a. Latar Belakang;
b. Pengertian Rencana Strategis;
c. Tujuan Penyusunan Rencana Strategis;
d. Dasar Hukum Rencana Strategis;
e. Sistematika Penulisan.
2) Gambaran Pelayanan Puskesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas;
b. Gambaran Organisasi Puskesmas;
c. Kinerja Pelayanan Puskesmas.
3) Permasalahan dan Isu Strategis Puskesmas
a. Identifikasi Masalah Kesehatan
Masyarakat;
b. Isu Strategis;
c. Rencana Pengembangan Layanan.
4) Visi, Misi, Tujuan dan Arah Kebijakan
a. Visi Puskesmas;
b. Misi Puskesmas;
c. Tujuan Puskesmas;
d. Sasaran Puskesmas;
e. Strategi dan Arah Kebijakan Puskesmas.
c. Mencatat dan mendokumentasikan seluruh
kegiatan tim rencana strategis BLUD
puskesmas;
d. Melaporkan kegiatan tim rencana strategis
BLUD puskesmas.
Anggota Standar Pelayanan : a. Berkoordinasi dan berkonsultasi dengan
Minimal seluruh bagian terkait standar pelayanan
minimal BLUD puskesmas;
b. Mempersiapkan kebutuhan data/dokumen
terkait standar pelayanan minimal BLUD
puskesmas;
1) Pendahuluan
a. Latar Belakang;
b. Tujuan;
c. Pengertian;
d. Landasan Hukum;
e. Perubahan Rencana Strategis;
f. Sistematika Penyajian;
g. Cara Menyusun Dokumen SPM
Puskesmas BLUD.
2) Standar Pelayanan Minimal
a. Jenis Layanan;
b. Prosedur Layanan;
c. Standar Pelayanan Minimal Puskesmas.
 3) Rencana Pencapaian SPM
a. Rencana Pencapaian Indikator SPM;
b. Strategi Pencapaian SPM Berdasarkan
Rencana Strategis;
c. Rencana Anggaran Biaya.
c. Mencatat dan mendokumentasikan seluruh
kegiatan tim standar pelayanan minimal
BLUD puskesmas;
d. Melaporkan kegiatan tim standar pelayanan
minimal BLUD puskesmas.
Anggota Laporan Keuangan : a. Berkoordinasi dan berkonsultasi dengan
BLUD seluruh bagian terkait laporan keuangan
BLUD puskesmas;
b. Mempersiapkan kebutuhan data/dokumen
terkait laporan keuangan BLUD puskesmas;
1) Penyusunan laporan keuangan badan
layanan umum daerah;
2) Penyusunan Catatan atas Laporan
Keuangan (CaLK);
a. Profil Puskesmas;
b. Kebijakan Akuntansi;
c. Penjelasan Pos-Pos Laporan Keuangan;
1) Penjelasan Pos-Pos Laporan
Realisasi;
2) Penjelasan Pos-Pos Neraca;
3) Penjelasan Pos-Pos Laporan
Operasional;
4) Penjelasan Laporan Perubahan
Ekuitas.
c. Mencatat dan mendokumentasikan seluruh
kegiatan tim laporan keuangan BLUD
puskesmas;
d. Melaporkan kegiatan tim laporan keuangan
BLUD puskesmas.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS ……………..

KEPALA PUSKESMAS
NIP