SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARTI YUHENI, AM.Kep
Jabatan : Perawat Mahir
Alamat : Babat Supat
No.HP : 0852 0897 2375
(Selanjutnya disebut sebagai “
Pemberi Kuasa “)

Dengan ini memberikan Kuasa dan Kewenangan penuh kepada :

Nama : NIKMA THOYYIBAH, SKM
Alamat : Sekayu
Jabatan : Bendahara Puskesmas Gardu harapan
No.HP : 0821 8411 9365
(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)

………………................................. KHUSUS ………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan
Pengambilan Berkas SIPP.

Untuk tujuan tersebut diatas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk

menghadap Pejabat Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin di Bidang Penyelenggaraan Pelayanan
perizinan dan Non Perizinan untuk memberikan semua keterangan yang
diperlukan, termasuk mengambil Perizinan dan Non Perizinan yang diterbitkan
oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Musi Banyuasin.

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa Mengerti bahwa dalam menjalankan

fungsinya, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin tidak mengenakan atau membebankan biaya
dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau
perusahaan atau Kuasanya. Oleh karenanya Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin tidak akan
bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggung jawabannya atas
segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari
pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa Kepada Penerima
Kuasa berdasarkan Surat Kuasa Ini.

Segala Kuasa dan Kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa Kepada
Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya
Surat Kuasa oleh Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini, tanggal
Dua Puluh Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (24-09-
2021)

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Matrai

SUMARTI YUHENI, AM.Kep NIKMA THOYYIBAH, SKM

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No.HP :
(Selanjutnya disebut sebagai “ Pemberi Kuasa “)

Dengan ini memberikan Kuasa dan Kewenangan penuh kepada :

Nama : NIKMA THOYYIBAH, SKM
Alamat : Sekayu
Jabatan : Bendahara Puskesmas Gardu harapan
No.HP : 0821 8411 9365
(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)

………………................................. KHUSUS ………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan
Melegalisir Berkas SIPP.

Untuk tujuan tersebut diatas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk

menghadap Pejabat Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin di Bidang Penyelenggaraan Pelayanan
perizinan dan Non Perizinan untuk memberikan semua keterangan yang
diperlukan, termasuk mengambil Perizinan dan Non Perizinan yang diterbitkan
oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Musi Banyuasin.

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa Mengerti bahwa dalam menjalankan

fungsinya, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin tidak mengenakan atau membebankan biaya
dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau
perusahaan atau Kuasanya. Oleh karenanya Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin tidak akan
bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggung jawabannya atas
segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari
pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa Kepada Penerima
Kuasa berdasarkan Surat Kuasa Ini.

Segala Kuasa dan Kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa Kepada
Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya
Surat Kuasa oleh Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini,
tanggal ...........Bulan .................. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ( - -
2021).

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Matrai

.............................. NIKMA THOYYIBAH, SKM