PUSKESMAS : CIBATU

TAHUN ANGGARAN : 2022

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL

A. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

B. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

dr. H. ASEP SANI SULAEMAN, M.Kes
 PEMERIN
RENCANA

TARGET PENANGGUNG
TUJUAN SASARAN
SASARAN JAWAB

UKM) ESENSIAL
 JUMLAH

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Cibatu

dr. H. ASEP SANI SULAEMAN, M.Kes

NIP. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )

KEBUTUHAN SUMBER
KEBUTU
DAYA MITRA WAKTU
KERJA PELAKSANAAN JENIS
ALAT TENAGA RINC
PEMBIAYAAN
 Or x

or x

or x
or x

or x

or x

or x

or x

org x

org x

Or x

Or x

or x

or x

0r x
or x

org x

org x

org x

org x

Or x

or x

or x

Or x

or x

or x

Org x

or x

or x

Org x
Org x

or x

or x

Or x

org x

or x

or x

Or x

Or x

Or x

Or x

or x

Or x
Or x
Or x

Or x
Or x
Or x

Or x

Or x
Or x

Or x
Or x

kl x

kl x
kl x
kl x
kl x
kl x
kl x
kl x
kl x
kl x

lbr x
bh x
bh x
bh x
bh x
pt x
pt x
pt x
pt x
pt x
bh x
bh x
bh x
pt x
 pt x
box x
box x
KEBUTUHAN ANGGARAN
INDIKATOR
KINERJA
RINCIAN DANA JUMLAH
-
-
-

-
 -
-
-
1 kl x 11 ds x -

1 kl x 11 ds x -
-
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
-
11 ds x 4 bln x -
-
11 ds x 6 bln x -
-
1 kl x 48 kss x -
-
11 desa x 12 bln x -
-
-
5 kl x 1 th x -
-
4 kl x 1 th x -
-
-
2 kl x 1 th x -

2 kl x 1 th x -
-
11 ds x 12 BL x -

28 ds x 1 bl x -

-
1 tmp x 12 bln -
-
 -
10 kss x 11 desa x -

-
-
200 KSS x 1 th x -
-
4 kl x 12 BLN x -
-
58 SD x 1 th x -
-
138 PYD x 1 th x -
-
-
97 KSS x 1 THN x -

-
4 kl x 1 th x -

-
11 ds x 12 bln x -

-
-
11 ds x 11 BL x -

-
11 ds x 12 BL x -

-
1 TMP x 12 BL x -

-
-
2 kss x 12 bln x -

-
1 kl x 60 kss x -

-
4 kl x 1 th x -

-
1 kl x 1 ds x -
 1 kl x 1 ds x -
-
-
8 px x 11 ds x -

-
1 kl x 1 th x -

-
-
69 RW x 6 kl x -

-
-
-
2 kl x 58 SD/MI x -

-
1 kl x 138 psy x -

-
1 kl x 58 SD x -

-
-
11 desa x 12 bln x -

-
-
2 kl x 12 bln x -
-
11 kl x 1 th x -
-
2 kl x 1 th x -

-
-
11 ds x 12 bln x -

-
### kk x 1 th x -

-
 -
1 kl x 12 bl x -
1 kl x 12 bl x -
-
4 kl x 1 bl x -
4 kl x 1 bl x -
4 kl x 1 bl x -
-
1 kl x 12 bln x -
-
1 kl x 4 bln x -
1 kl x 4 bln x -
-
2 kl x 1 bln x -
2 kl x 1 bln x -
-
-
9 bl x ### lbr x -
-
-
1 bl x 138 lbr x -
1 bl x 138 bh x -
1 bl x 11 bh x -
1 bl x 11 bh x -
1 bl x 138 bh x -
1 bl x 350 bh x -
1 bl x 250 bh x -
1 bl x 11 bh -
1 bl x 11 bh x -
-
-
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 100 Rim x -
1 kl x 1 Bh x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
1 kl x 1 th x -
-
PAGU 882,258,000
 SUMBER
PEMBIAYAAN

pelayanan promosi kesehatan;

BOK / BLUD

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD
BOK / BLUD

BOK

BOK

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD
BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK / BLUD

BOK

BOK

Swadaya

BOK / BLUD

BOK / BLUD
PUSKESMAS : CIBATU
TAHUN ANGGARAN : 2022

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN PERKESMAS

A. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

 Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Cibatu

dr. H. ASEP SANI SULAEMAN, M.Kes
NIP. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )

TARGET PENANGGUNG VOLUME

SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
JUMLAH
MAN, M.Kes
 LOKASI
RINCIAN PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
PAGU
BIAYA
 Nama Anggaran BOK
Program % COVID- Jumlah
No. Pelayanan UKM % UKM COVID-19 19 Usulan Aksi
Manajemen
21 79,034,400 100 0 0 79,034,400 Lihat Detail
Puskesmas
Pelayanan
20 kesehatan 0 0 0 Lihat Detail
lainnya
Pelayanan
19 kesehatan 0 0 0 Lihat Detail
kerja
Pelayanan
18 kesehatan 16,800,000 100 0 0 16,800,000 Lihat Detail
olahraga
Pelayanan
kesehatan
17 tradisional 0 0 0 Lihat Detail
komplement
er
Pelayanan
kesehatan
16 0 0 0 Lihat Detail
gigi
masyarakat
Pelayanan
pada
15 0 0 0 Lihat Detail
Jaringan
Pelayanan
Pelayanan
14 Laboratoriu 0 0 0 Lihat Detail
m
Pelayanan
13 0 0 0 Lihat Detail
Kefarmasian
Pelayanan
12 0 0 0 Lihat Detail
Persalinan
Pelayanan
11 Gizi yang 0 0 0 Lihat Detail
Bersifat UKP
Pelayanan
10 Gawat 0 0 0 Lihat Detail
Darurat
Pelayanan
Kesehatan
9 Keluarga 0 0 0 Lihat Detail
yang Bersifat
UKP
Pelayanan
Kesehatan
8 0 0 0 Lihat Detail
Gigi dan
Mulut
Pelayanan
7 Pemeriksaan 0 0 0 Lihat Detail
Umum
Pelayanan
Keperawatan
6 65,500,000 100 0 0 65,500,000 Lihat Detail
Kesehatan
Masyarakat
 Pelayanan
Pencegahan
5 dan 89,750,000 40 137,374,000 60 227,124,000 Lihat Detail
Pengendalia
n Penyakit

Pelayanan
4 Gizi yang 235,190,000 100 0 0 235,190,000 Lihat Detail
Bersifat UKM

Pelayanan
Kesehatan
3 Keluarga 191,619,200 100 0 0 191,619,200 Lihat Detail
yang Bersifat
UKM

Pelayanan
2 Kesehatan 44,550,000 100 0 0 44,550,000 Lihat Detail
Lingkungan
Pelayanan
1 Promosi 77,827,000 100 0 0 77,827,000 Lihat Detail
Kesehatan
Jumlah 800,270,600 137,374,000 937,644,600
 Kebutuhan Waktu
Target Penanggun Sumber Pelaksanaa Indikator
No. Kegiatan Keterangan Tujuan Sasaran Sasaran gjawab Daya Mitra Kerja n Anggaran Kinerja Status Aksi

1.
Terwujudnya
masyarakat
desa yang
sehat,
peduli, dan
1.
Pembinaan tanggap 1. 11 Desa
1.Pembinaan Desa 1. Desa 1. ATK, Meningkatn
Posyandu. terhadap Siaga, 18 1. Lintas
Siaga, Pembinaan Siaga, Laptop, ya Strata
Poskestren, permasalaha Posyandu Program
Posyandu, Pembinaan Posyandu, Koordinator infocus, Desa Siaga
Posyandu n kesehatan Madya, 1 Kesling, Gizi,
Poskestren, Pembinaan Poskestren, Promkes, camera 2. Januari - 2. Edit Hapus O
1 remaja,Pos di Poskesdes, 1 Bidan Desa, 16,950,000 Approve
Poskesmas 2. Poskesdes, Koordinator Alat Desember Meningkatka bjek Belanja
UKK, wilayahnya Poskestren 1 Penjawil 2.
Pembinaan posyandu SBH 2. PKPR, Kesehatan n angka
Poskestren, 2. SBH 2. 2 Promkes,
remaja 3. Pembentukan Remaja usia Untuk kontak
dan UKBM Meningkatn Posyandu Gizi, P2M
Pos UKK Baru 10-18 tahun Pemeriksaan remaja di
lainnya ya peran Remaja
lapangan
serta
masyarakat
khususnya
remaja 3
Terbentukny
a Pos UKK

Tersampaika
Penyebarlua nnya
Gizi, P2
san Penyuluhan Kesehatan informasi Tokoh Informasi
Imunisasi, TB
informasi PHBS, Penyuluhan 3 M, kesehatan Masyarakat, Koordinator ATK, Laptop, kesehatan
Paru/Kusta,
melalui Penyuluhan P2 kepada Tokoh Promkes, infocus, Januari - disampaikan Edit Hapus O
2 11 Desa ISPA/diare, 55,385,000 Approve
media Penyakit Menular, masyarakat Agama, Koordinator camera,Leafl Desember oleh media bjek Belanja
HIV, DBD,
spesifik Penyuluhan P2 melalui Lintas sektor P2 et lokal atau
Rabies,
lokal/tradisio Penyakit Tidak Menular media lokal Desa tradisional
Kecacingan,
nal atau
tradisional
 Kegiatan
penggeraka
n tokoh
masyarakat,
tokoh
agama, Untuk Meningkatn
ATK, Sewa
kader,fasilita Meningkatka ya
Gebyar Germas Tingkat Program Tenda, Bides,Penjaw
3 tor desa, n Gerakan Masyarakat 150 orang Februari 5,492,000 Masyarakat Approve Edit
kecamatan Promkes Sound, il,Kader.
kelompok Masyaakat Yg Hidup
Bender
masyarakat hidup sehat Sehat
lainnya
untuk
melakukan
kegiatan
Germas
I Pembinaan Posyandu. Poskestren, Posyandu remaja,Pos UKK, Poskestren, dan UKBM lainnya
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas
1 100,000 2 x 1 x 2 x 00 4 400,000
0003. BOK dan Pembinaan
jampersal (0- Poskestren
40 km)

Transport
Transport
Petugas
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan
2 kegiatan 100,000 2 x 1 x 2 x 00 4 400,000
0003. BOK dan
pembinaan
jampersal (0-
SBH
40 km)
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas
3 100,000 2 x 1 x 2 x 00 4 400,000
0003. BOK dan Pembinaan
jampersal (0- POSKESDES
40 km)
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas
4 100,000 2 x 18 x 1 x 00 36 3,600,000
0003. BOK dan Pembinaan
jampersal (0- Posyandu
40 km)
Transport
Petugas
Pembinaan
5.1.02.04.01. Kegiatan
5 Posyandu 100,000 2 x 2 x 1 x 00 4 400,000
0003. BOK dan
Remaja
jampersal (0-
40 km)
Jamuan
Jamuan
5.1.02.01.01. Pertemuan
6 ringan box 15,000 50 x 1 x 0 x 00 50 750,000
0052. Pembinaan
(snack)
SBH
Jamuan
Makan
Jamuan
5.1.02.01.01. Minum
7 makan biasa 30,000 30 x 11 x 1 x 00 330 9,900,000
0052. Peserta
box
Pembinaan
Desa SIaga

Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas
8 100,000 1 x 11 x 0 x 00 11 1,100,000
0003. BOK dan Pembinaan
jampersal (0- Desa SIaga
40 km)
Jumlah 16,950,000

II Penyebarluasan informasi melalui media spesifik lokal/tradisional

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
 Transport
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Penyuluhan
1 100,000 2 x 11 x 1 x 00 22 2,200,000
0003. BOK dan PHBS
jampersal (0-
40 km)
Jamuan
5.1.02.01.01. Penyuluhan
2 ringan box 15,000 50 x 11 x 0 x 00 550 8,250,000
0058. PHBS
(snack)

Transport
Petugas
Transport Penyuluhan
Petugas P2 Penyakit
5.1.02.04.01. Kegiatan Tidak
3 100,000 3 x 11 x 1 x 00 33 3,300,000
0003. BOK dan Menular
jampersal (0- (PTM,
40 km) Kesehatan
Jiwa dan
Indera)

Jamuan
Transport
Makan
Petugas
Minum
5.1.02.04.01. Kegiatan
4 Peserta 100,000 7 x 11 x 1 x 00 77 7,700,000
0003. BOK dan
Penyuluhan
jampersal (0-
P2 Penyakit
40 km)
Menular
5.1.02.01.01. X Banner
5 X Banner 375,000 11 x 1 x 0 x 00 11 4,125,000
0026 PHBS
Leaflet
Bahan
5.1.02.01.01. Photo Copy
6 penyuluhan 2,200 50 x 8 x 11 x 00 4,400 9,680,000
0026 Warna
P2 Penyakit
Menular

Penyuluhan
P2 Penyakit
Tidak
Menular
5.1.02.01.01. Photo Copy
7 (PTM 2,200 50 x 3 x 11 x 00 1,650 3,630,000
0026 Warna
Hipertensi,
Kes Jiwa,
Kes. Indera
(Katarak))

Kegiatan
Jamuan
5.1.02.01.01. Penyuluhan
8 ringan box 15,000 50 x 11 x 1 x 00 550 8,250,000
0058. P2 Penyakit
(snack)
Menular
Penyluhan
Jamuan
5.1.02.01.01. P2 Penyakit
9 ringan box 15,000 50 x 11 x 0 x 00 550 8,250,000
0058. Tidak
(snack)
Menular
Jumlah 55,385,000

penggerakan tokoh masyarakat, tokoh agama, kader,fasilitator desa, kelompok

III. masyarakat lainnya untuk melakukan kegiatan Germas
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
 Jamuan
Jamuan kegiatan
5.1.02.01.01.
1 ringan box Gebyar 15,000 150 x 1 x 0 x 00 150 2,250,000
0052.
(snack) Germas Tk
Kecamatan
Gebyar
5.1.02.02.04.
2 Sewa Tenda Germas Tk 35,000 32 x 1 x 0 x 00 32 1,120,000
0123
Kecamatan
Sewa Sound
Sewa Sound Kegiatan
5.1.02.02.04.
3 System 1000 Gebyar 1,000,000 1 x 0 x 0 x 00 1 1,000,000
0123
watt Germas Tk
Kecamatan
Kegiatan
Sewa Kursi
5.1.02.02.04. Gebyar
4 Chitose 3,000 150 x 1 x 0 x 00 150 450,000
0123 Germas Tk
biasa
Kecamatan
Kegiatan
Spanduk
5.1.02.01.01. Gebyar
5 Frontlite 280 28,000 12 x 2 x 0 x 00 24 672,000
0026 Germas Tk
gr
Kecamatan
Jumlah 5,492,000
 Kebutuhan Waktu
Target Penanggun Sumber Pelaksanaa
No. Kegiatan Keterangan Tujuan Sasaran Sasaran gjawab Daya Mitra Kerja n

Melakukan
Inspeksi
Sanitasai
Sarana Air
Bersih sesuai
dg
Inpeksi
permenkes
kesehatan
RI no melakukan
lingkungan
736/MENKES inspeksi
untuk sarana TTU Progremer Promkes,Kes Maret dan
1 /PER/VI/201 sanitasi 13 SD ATK
air minum (sekolah) Kesling ling, Penjawil November
0 Tentang tentang Air
dan sarana
pengawasan Bersih
sanitasi
kualitas air
dasar
minum agar
diketahui
katagori SAB
yang
digunakan
masyarakat

Monitoring
paska Pemantauan
Promkes, Agustus,
pemicuan dan
Penjawil, September,o
pembuatan pemetaan Adanya peta Progremer
6 Rw 70 rw ATK Aparat ktober,Nove
dan update setelah di STBM Kesling
Desa,Kader / mber,Desem
peta sanitasi lakukan
Rt/RW ber
dan buku Pemicuan
kader

Menyebarlua
skan
inpormasi
Pembinaan tentang
Keshatan kesling agar
Lingungan bisa
Kampanye
sekolah dan merubah
Higiene Progremer ATK, LIflet, Kepsek / Januari-
8 prilaku perilaku 13 SD 13 SD
Sanitasi Kesling Alat Peraga Guru Desember
hidup bersih ( anak
Sekolah
dan sehat di sekolah )
tatanan terutama
pendidikan dalamhal
cuci tangan
menjadi
kebiasaan

Memicu
Pemicuan Promkes,
Masyarakat Masyarakat
perubahan Penjawil, Februari
Pemicuan 5 untuk yan ada Progremer
5 prilaku 70 RW ATK Aparat Maret April
pilar STBM melaksanaka didalam satu Kesling
terhadap Desa,Kader / Mei juni
n 3 Pilar RW
Masyarakat Rt/RW
STBM
 Pengambilan Tersedianya
data sanitasi Data sanitasi Bidan Desa,
Pendataan
dan air di wilayah Koordinator ATK, Penjawil,
2 Rumah Desa 11 Desa Januari
tingkat kerja Kesling Transport kader,
Sehat
rumah Puskesmas Promkes
tangga Cibatu

Mengambil
sampel air
Pengambilan yg di
sampel komsumsi
dalam Pengambilan masy untuk Tempat 11 Tempat
Progremer Promkes,Kes
3 rangka sample air diperiksa di penampung penampung ATK Februari
Kesling ling, Penjawil
surveilans munum lab an air bersih an air bersih
kualitas air sehungga d
minum ketahui
kualias
airnya

Orientasi
STBM, Menambah
PKAM, bagi pengetahua
natural Sosialisasi 3 n Toma, Toga, Progremer ATK, Laptop, Promkes,Kes
4 60 orang Maret
leader dan Pilar STBM masyarakat Kader Kesling infocus ling, Penjawil
pemangku, tentang 3
kepentingan pilar STBM
lainnya

untuk
Verifikasi
mengetahu
desa stop juli Agustus
Verifikasi jumlah
buang air Progremer Promkes,Kes September
7 data jamban jamban Rumah Rumah ATK
besar Kesling ling, Penjawil Oktober
sehat sehat
sembaragan November
disetiap
(SBS)
rumah
Jumlah
 Indikator
Anggaran Kinerja Status Aksi

Meningkatka
Edit Hapus O
2,200,000 n Kwalitas Approve
bjek Belanja
air

Meningkatn
ya Capaia
Edit Hapus O
7,000,000 sanitasi Approve
bjek Belanja
Jamban
sehat

Menambah
Pengetahua
n anak
Edit Hapus O
2,600,000 sekolah Approve
bjek Belanja
tentang
higiene
sanitasi

Meningkatn
ya Capaia Edit Hapus O
22,750,000 Approve
Jamban bjek Belanja
sehat
 Tersedianya Edit Hapus O
1,100,000 Approve
Data Sanitasi bjek Belanja

Meningkatn
Edit Hapus O
2,200,000 ya kwalitas Approve
bjek Belanja
air bersih

Meningkan
pengetahua
n Edit Hapus O
5,600,000 Approve
masyarakat bjek Belanja
tentang 3
pilar STBM

Meningkatn
ya Capaia Edit Hapus O
1,100,000 Approve
Jamban bjek Belanja
sehat

44,550,000
I. Inpeksi kesehatan lingkungan untuk sarana air minum dan sarana sanitasi dasar
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
Inspeksi
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 2 x
1 sanitasi air 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan 00
minum
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 2,200,000

II. Monitoring paska pemicuan pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 70 x 0 x
1 Pasca 100,000 70 7,000,000
0003. BOK dan 00
Pemicuan
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 7,000,000

III. Pengambilan sampel dalam rangka surveilans kualitas air minum

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi

Transport
petugas
kegiatan
Transport Pembinaan
Petugas Keshatan
5.1.02.04.01. Kegiatan Lingungan 13 x 1 x 2 x
1 100,000 26 2,600,000
0003. BOK dan sekolah dan 00
jampersal (0- prilaku
40 km) hidup bersih
dan sehat di
tatanan
pendidikan

Jumlah 2,600,000

IV. Pemicuan 5 pilar STBM

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport petugas
Petugas kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan Pemicuan 70 x 1 x 0 x
1 100,000 70 7,000,000
0003. BOK dan perubahan 00
jampersal (0- prilaku
40 km) terhadap
Masyarakat
 Snack
Kegiatan
Jamuan Pemicuan
5.1.02.01.01. 70 x 15 x 1 x
2 ringan box perubahan 15,000 1,050 15,750,000
0058. 00
(snack) prilaku
terhadap
Masyarakat
Jumlah 22,750,000

V. Pengambilan data sanitasi dan air tingkat rumah tangga

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan kegiatan 1 x 11 x 1 x
1 100,000 11 1,100,000
0003. BOK dan Pendataan 00
jampersal (0- Rumah
40 km) Sehat
Jumlah 1,100,000

VI. Pengambilan sampel dalam rangka surveilans kualitas air minum

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
pengambila
Petugas
n sample
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 2 x
1 kualitas 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan 00
survelen air
jampersal (0-
Minum
40 km)
Jumlah 2,200,000

VII. Orientasi STBM, PKAM, bagi natural leader dan pemangku, kepentingan lainnya
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Snack
Jamuan
5.1.02.01.01. Kegiatan 60 x 1 x 0 x
1 ringan box 15,000 60 900,000
0058. Sosialisasi 3 00
(snack)
Pilar STBM

Transport
Peserta Transport
Pertemuan Peserta
Institusi/Sosi Kegiatan
5.1.02.04.01. 60 x 1 x 0 x
2 alisasi/Rapat Pertemuan 75,000 60 4,500,000
0003. 00
(DAK) Dari Orientasi
Tk. Desa ke Sosialisasi 3
Tk. Pilar STBM
Kecamatan

Transport
Transport
Petugas
petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan
3 kegiatan 100,000 2 x 1 x 0 x 00 2 200,000
0003. BOK dan
Sosialisasi 3
jampersal (0-
Pilar STBM
40 km)
Jumlah 5,600,000
VIII. Verifikasi desa stop buang air besar sembaragan (SBS)
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan kegiatan 11 x 1 x 0 x
1 100,000 11 1,100,000
0003. BOK dan Verifikasi 00
jampersal (0- data jamban
40 km) sehat
Jumlah 1,100,000
 Kebutuhan Waktu
Target Penanggun Sumber Pelaksanaa
No. Kegiatan Keterangan Tujuan Sasaran Sasaran gjawab Daya Mitra Kerja n

1.
Meningkatka
n
pengetahua
n Ibu Hamil
1.
dan keluarga
Microphone,
tentang
Lembar balik
kehamilan 1. 22 1. Bidan
Penyelengga 1. kelas ibu
1. Kelas Ibu dan proses Kelompok Desa 2.
raan Kelas Koordinator hamil dan
Hamil 2. persalinan 1. Ibu Hamil Ibu Hamil 2. Petugas Gizi, Januari -
1 ibu secara Kesga 2. Buku KIA 2.
Kelas Ibu yang aman 2. Ibu Balita 22 Petugas Desember
online/offlin Koordinator Microphone,
Balita 2. Kelompok Promkes,Kad
e Kesga Lembar balik
Meningkatka Ibu Balita er
kelas ibu
n
balita dan
pengetahua
Buku KIA
n
Masyarakat
tentang
kesehatan
balita

1.
Penanganan
dan
pencegahan
komplikasi
maternal,
1. Kunjungan
Kunjungan menurunkan
Rumah Ibu 1. Form
rumah bagi angka
Hamil Resiko Pelaporan
ibu hamil,ibu kematian ibu
Tinggi 2. 1. 132 Ibu Bumil Resti
nifas, 2. 1. Ibu Hamil
Kunjungan hamil resti 2. 2. Form
neonatus Memantau Resti 2.
Rumah 132 Koordinator Pelaporan Bidan Desa , Januari -
2 dan bayi Kesehatan Neonatus
Neonatus neonatus Kesga Neonatus Kader Desember
,oleh Neonatus Resti 3. Ibu
Resiko resti 3. 132 Resti 3. Form
Kader/Maha Resiko Nifas
Tinggi 3. Ibu Nifas Hasil
siswa/Fasilita Tinggi 3.
Kunjungan Pemeriksaan
tor/Tenaga Penanganan
Rumah Ibu Ibu Nifas
lainnya dan
Nifas
pencegahan
komplikasi
maternal,
menurunkan
angka
kematian ibu
 1.
Diketahuinya 1. Keluarga
data Ibu yang
kronologis Meninggal 2.
1. Pelacakan
Pelaksanaan kematian ibu Keluarga
Kasus
otopsi verbal 2. bayi yang 1. 11 Jika
Kematian
kematian Diketahuinya meninggal 3. Kematian 1 &2.Format Ditemukan
ibu 2. Koordinator Bidan
3 maternal data Keluarga Ibu 2. 11 AMP 3. ada
Pelacakan Kesga desa ,kader
neonatal kronologis pasien, Kematian notulen kematian Ibu
kasus
(transportasi kematian bidan, paraji, Bayi atau Bayi
kematian
) bayi 3. Audit TOMA,
Bayi
kejadian TOGA,
kematian Kades,
maternal camat
perinatal

Pemberiaan
materi
kesehatan
Meningkatka
pada
n
bimbingan
Penyuluhan pengetahua Bidan
perkawinan Calon 25 Calon Koordinator Januari -
4 Pada Calon n catin Leaflet KIA,Petugas
atau Pengantin Pengantin Kesga Desember
Pengantin tentang KUA,Kader
Konseling
fungsi
pranikah di
reproduksi
KUA atau
lembaga
agama

1.
Terbentukny
a posyandu
remaja yang
1. Sosialisasi terintegrasi
Pengemban Pembentuka dengan
gan dan n Posyandu program 1. 20 Orang 1. Notulen 2. 1. Maret 2.
Remaja usia Koordinator
5 pelaksanaan Remaja 2. kesehatan 2. 4 Alat Kader Januari -
10-18 tahun PKPR
posyandu Pelaksanaan lainnya 2. Posyandu Kesehatan Desember
Remaja Posyandu Meningkatn
Remaja ya
pengetahua
n remaja
tentang
kespro

Memantau
Penyeliaan
Pembinaan pelaksanaan PJ Jaringan Lintas
fasilitatif 3 pustu, 11 format
6 jaringan pelayanan pustu, Bides dan Jejaring Program 2 juli
Pustu dan Bides penyeliaan
Puskesmas PUSTU dan Puskesmas org
bidan desa
Bidan desa
 Pelayanan memperkuat
Praktek
kesehatan jejaring dan
klinik swasta, 2 praktek
bagi PUS meningkatka
praktek klinik sehat,
Penguatan n sistem Dokter,
Dokter 7 Praktek
Jejaring informasi lintas
swasta, dokter PJ Jaringan
perlindunga Penguatan pencatatan program,
7 Bidan umum , 1 dan Jejaring laptop,ATK Juni
n ,korban Jejaring dan jejaring
praktek dokter gigi, Puskesmas
Kekerasan pelaporan puskesmas
swasta, Toko 4 apotek,
terhadap serta cibatu
obat / 3Toko Obat
Perempuan pencapaian
Apotek (17)
dan Anak program
Swasta
(KtP/A) diwilayah

Tujuan
pelatihan ini
untuk
memberikan
bekal
kepada
pendamping Dokter,
lansia dalam Lansia perawat,
Pelatihan Pelatihan memenuhi beresiko > pemuka
Caragiver caregiver kebutuhan 70 tahun, ATK, agama,
Programer
8 Informal bagi kader dasar Lansia 11 Desa LAPTOP, lintas sektor, Februari
Lansia
oleh posyandu mengenai denag INFOCUS pekerja
puskesmas lansia lansia, keterbatasan sosial, ahli
komunikasi aktifitas gizi,
lansia, fisiotherapis
perawatan
ADL, gizi
lansia, upaya
perawatan
penyakit
degeneratif.

Seluruh infocus ,
Mensosialisa
Orientasi e- Orientasi e- Bidan di UPT Koordinator kohort ibu
9 sikan aplikasi 24 Bidan Bidan Januari
kohort Kohort Puskemas Kesga dan kohort
e kohort
Cibatu bayi

Transport
Transport
pengiriman
petugas Tersampaika
sampel SHK Jasa Koordinator Jasa Januari -
10 untuk nnya sampel 12 Amplop
dari FKTP ke Pengiriman Kesga Pengiriman Desember
pengiriman SHK
jasa
sampel SHK
pengiriman
 Penguatan
jejaring dan
jaringan
sehingga
tersedianya
Bidan UPT
data dan
Puskesmas
Pelaksanaan peningkatan 24 BIdan
Cibatu dan
penyeliaan Pembinaan pencapaian UPT
Bidan PMB PJ Jaringan
fasilitatif KIA jejaring dan jejaring dan Puskesmas Maret,
11 yang praktek dan Jejaring ATK,Laptop, Bidan
bagi jaringan jaringan Cibatu,7 September
diwilah kerja Puskesmas
puskesmas Puskesmas Puskesmas PMB (31
di UPT
dan PMB atau fasilitas Bidan)
puskesmas
pelayanan
Cibatu
kesehatan
diwilayah
kerja
Puskesmas
Cibatu

Pendamping Kegiatan Seluruh

Remaja Putri
an dan Distribusi Remaja Putri
di Sekolah Koordintor Guru
evaluasi Tablet Mendapat Januari,April,
12 SMP dan 24 Program ATK UKS,Prog
Pelaksanaan Tambah Tablet Juli,Oktober
SMA UKS UKS
TTD Pada Darah Bagi Tambah
Sederajat
Remaja Putri Remaja Putri Sarah

1.Tersosialisa
sikan
program
kesehatan
1.Pertemuan
yang di
Penguatan Guru UKS 1.Guru UKS 1.86 Guru
selenggarak PJ Program ATK, Laptop, Januari,Febr
13 UKS/M dan 2.Pembinaan 2.Guru UKS 2.Guru Promkes,Gizi
an di UKS infocus uari,Maret
TP UKS/M Sekolah Sekolah Sekolah
Sekolah
Sehat
2.Tersosiasila
sinya
sekolah
sehat

Pelaksanaan mengetahui
Penjaringan
pemeriksaan kesehatan Anak
Anak
Kesehatan bagi siswa Sekolah PJ Program Gizi,Promkes September-
14 Sekolah 86 Sekolah ATK,Alkes
Anak usia kelas 2-6 (SD,SMP,SM UKS ,Penjawil Desember
(SD,SMP,SM
sekolah dan kelas 8-9 A)
A)
remaja kelas 11-12

Pembinaan Penyuluhan
mencegah Lintas
Penerapan Penerapan ATK,
penyebaran Program
protokol protokol SD/MI / SMP Koordinator LEAFLET, Januari -
15 Covid -19 di 86 SEKOLAH Kesling, Gizi,
kesehatan di kesehatan di / SMA Promkes PENGERAS Desember
tatanan Bidan Desa,
satuan satuan SUARA
sekolah Penjawil
pendidikan pendidikan
 Untuk
Pendataan
Pemetaan memudahka
dan bumil 1488
dan n petugas
pemetaan orang, bulin
pendataan dalam bumil, bulin, blangko /
sasaran dan bufas
16 sasaran menentukan bufas, dan bidan desa format kader januari 2022
bumil, 1424 orang,
bumil, bulin, sasaran bayi pendataan
bersalin, bayi 1272
bufas dan bumil, bulin,
nifas, dan orang
bayi bufas dan
bayi
bayi

Orientasi
P4K bagi
Untuk kader 11
bidan,
Orientasi mendeteksi toma 11,
Kepala
P4K kepada dini resiko petugas bidan infokus, Lintas
17 desa/Kelurah kader, toma Maret 2022
kader dan pada ibu bides 11, koordinator laptop Program
an,
toma hamil oleh lintas
kader,tokoh,
kader program 5
masyarakat
desa,dll

Rapat Untuk Maret 2022,

Rapat
koordinasi mengevalua Juni 2022,
koordinasi
validasi dan si hasil data bidan desa bidan infokus, Lintas September
18 validasi dan bides
evaluasi data pws bidan 11 koordinator laptop Program 2022,
evaluasi data
PWS KIA desa Desember
PWS KIA
bidan pertriwulan 2022
Jumlah
 Indikator
Anggaran Kinerja Status Aksi

1.
Tercapainya
peningkatan
pengetahua
n kesehatan
pada ibu
Edit Hapus O
85,800,000 hamil dan Approve
bjek Belanja
keluarga 2.
Tercapainya
Peningkatan
pengetahua
n kesehatan
pada balita

1.
Terpantauny
a kesehatan
ibu hamil
dengan
resiko tinggi
2.
Terpantauny Edit Hapus O
39,600,000 Approve
a Kesehatan bjek Belanja
Neonatus
dengan
Resiko
tinggi. 3.
Terpantauny
a Kesehatan
ibu nifas
 1.
Diketahuinya
Kronologis
Data
Kematian
Ibu 2.
Diketahuinya
Kronologis
Kematian
Bayi 3. Edit Hapus O
2,200,000 Approve
Meningkatka bjek Belanja
n
Pengetahua
n
masyarakat
sebagai
upaya
percepatan
penurunan
AKi dan AKB

Meningkatn
ya
Pengetahua Edit Hapus O
1,125,000 Approve
n tentang bjek Belanja
reproduksi
pada catin

1.
Terbentukny
a Posyandu
remaja baru Edit Hapus O
5,900,000 Approve
2. bjek Belanja
Meningkatn
ya cakupan
PKPR

Terpantauny
a kinerja
Edit Hapus O
4,200,000 petugas Approve
bjek Belanja
Pustu dan
Bidan Desa
 Meningkatn
ya capaian
Edit Hapus O
3,400,000 cakupan Approve
bjek Belanja
puskesmas
CIbatu

Meningkatka
n
kepedualian
keluarga,
dan
Edit Hapus O
2,640,000 masyarakat Approve
bjek Belanja
dalam
membantu
terpenuhiny
a kebutuhan
dasar lansia

Meningkatn
ya
pengetahua
Edit Hapus O
450,000 n bidan Approve
bjek Belanja
tentang
pengentrian
e kohort

terkirimnya Edit Hapus O
144,000 Approve
sampel SHK bjek Belanja
 Meningkatn
ya capaian
Edit Hapus O
3,009,000 cakupan Approve
bjek Belanja
puskesmas
CIbatu

Seluruh
Remaja Putri
Mendapat Edit Hapus O
5,000,000 Approve
Tablet bjek Belanja
Tambah
Sarah

Guru UKS
memahami
program
kesehatan Edit Hapus O
4,670,000 Approve
yang di bjek Belanja
selenggarak
an di
Sekolah

Terjaringann
ya
Permasalaha
Edit Hapus O
17,200,000 n Gangguan Approve
bjek Belanja
Kesehatan
Bagi Anak
Sekolah

Penyebaran
Edit Hapus O
8,600,000 Covid-19 Approve
bjek Belanja
terkendali
 terdapatnya
data sasaran
ibu hamil,
ibu bersalin,
Edit Hapus O
3,631,200 ibu nifas, Approve
bjek Belanja
dan bayi di
wilayah kerja
UPT Pkm
Cibatu

kader dan
Edit Hapus O
2,250,000 toma paham Approve
bjek Belanja
tentang P4k

cakupan
data pws kia
Edit Hapus O
1,800,000 UPT Pkm Approve
bjek Belanja
Cibatu
tercapai

191,619,200
I. Penyelenggaraan Kelas ibu secara online/offline
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas 1x4x3x
1 100,000 132 13,200,000
0003. BOK dan Kelas Ibu 116
jampersal (0- Hamil
40 km)
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas 1x4x3x
2 100,000 132 13,200,000
0003. BOK dan Kelas Ibu 116
jampersal (0- Balita
40 km)
Jamuan
Jamuan
5.1.02.01.01. Kegiatan 15 x 4 x 3 x
3 ringan box 15,000 1,980 29,700,000
0058. Kelas Ibu 116
(snack)
Hamil
Jamuan
Jamuan
5.1.02.01.01. Kegiatan 15 x 4 x 3 x
4 ringan box 15,000 1,980 29,700,000
0058. Kelas Ibu 116
(snack)
Balita
Jumlah 85,800,000

II. Kunjungan rumah bagi ibu hamil,ibu nifas, neonatus dan bayi ,oleh Kader/Mahasiswa/Fasilitator/Tenaga lainnya
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Kunjungan
Petugas Rumah Ibu
5.1.02.04.01. Kegiatan Hamil 1 x 1 x 11 x
1 100,000 132 13,200,000
0003. BOK dan dengan 122
jampersal (0- Resiko
40 km) Tinggi
Transport
Kunjungan
Petugas
Rumah
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 1 x 11 x
2 Neonatus 100,000 132 13,200,000
0003. BOK dan 122
Resiko
jampersal (0-
Tinggi
40 km)

Transport
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Kunjungan 1 x 1 x 11 x
3 100,000 132 13,200,000
0003. BOK dan Ibu Nipas 122
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 39,600,000

III. Pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
 Transport
Transport
Petugas
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 1 x
1 Pelacakan 100,000 11 1,100,000
0003. BOK dan 00
Kematian
jampersal (0-
Ibu
40 km)

Transport
Transport
Petugas
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 1 x
2 Pelacakan 100,000 11 1,100,000
0003. BOK dan 17
Kematian
jampersal (0-
Bayi
40 km)
Jumlah 2,200,000

IV. Pemberiaan materi kesehatan pada bimbingan perkawinan atau Konseling pranikah di KUA atau lembaga agama
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Snakc
Jamuan
5.1.02.01.01. Kegiatan 25 x 1 x 0 x
1 ringan box 15,000 25 375,000
0058. Penyuluhan 00
(snack)
Bagi Catin
Mamin
Jamuan
5.1.02.01.01. Kegiatan 25 x 1 x 0 x
2 makan biasa 30,000 25 750,000
0058. Penyuluhan 00
box
Bagi Catin
Jumlah 1,125,000

V. Pengembangan dan pelaksanaan posyandu Remaja

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Jamuan
Ringan
Jamuan
5.1.02.01.01. Snack untuk 20 x 1 x 1 x
1 ringan box 15,000 20 300,000
0052. pembentuka 00
(snack)
n posyandu
remaja

Jamuan
Makan Biasa
Jamuan
5.1.02.01.01. Box 20 x 1 x 1 x
2 makan biasa 30,000 20 600,000
0052. Pembentuka 00
box
n posyandu
remaja
Transport
Transport
Petugas
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan
3 Pembentuka 100,000 2 x 1 x 1 x 00 2 200,000
0003. BOK dan
n Posyandu
jampersal (0-
Remaja
40 km)
Transport
Petugas
Pelayanan
5.1.02.04.01. Kegiatan 4 x 1 x 12 x
4 Posyandu 100,000 48 4,800,000
0003. BOK dan 00
Remaja
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 5,900,000
VI. Penyeliaan fasilitatif Pustu dan bidan desa
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
penyeliaan
5.1.02.04.01. Kegiatan 42 x 1 x 0 x
1 pustu dan 100,000 42 4,200,000
0003. BOK dan 00
bides
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 4,200,000

VII. Pelayanan kesehatan bagi PUS Penguatan Jejaring perlindungan ,korban Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtP/A)
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
Petugas
petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 17 x 1 x
1 kegiatan 100,000 34 3,400,000
0003. BOK dan 00
Penguatan
jampersal (0-
Jejaring
40 km)
Jumlah 3,400,000

VIII. Pelatihan Caragiver Informal oleh puskesmas

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Snack
Jamuan kegiatan
5.1.02.01.01. 22 x 1 x 0 x
1 ringan box pelatihan 15,000 22 330,000
0052. 00
(snack) caregiver
Lansia
Makan
Minum
Jamuan
5.1.02.01.01. kegiatan 22 x 1 x 0 x
2 makan biasa 30,000 22 660,000
0052. pelatihan 00
box
caregiver
Lansia

Transport
Peserta
Pertemuan
Transport
Institusi/Sosi
5.1.02.04.01. pelatihan 22 x 1 x 0 x
3 alisasi/Rapat 75,000 22 1,650,000
0003. caregiver 00
(DAK) Dari
lansia
Tk. Desa ke
Tk.
Kecamatan

Jumlah 2,640,000

IX. Orientasi e-kohort

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
 Jamuan
Jamuan Ringan
5.1.02.01.01. 30 x 1 x 0 x
1 ringan box Snack 15,000 30 450,000
0058. 00
(snack) orientasi e-
kohort
Jumlah 450,000

X. Transport pengiriman sampel SHK dari FKTP ke jasa pengiriman

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Jasa Jasa
5.1.02.02.01. 12 x 1 x 0 x
1 Pengiriman Pengiriman 12,000 12 144,000
0064 00
Pos sampel shk
Jumlah 144,000

XI. Pelaksanaan penyeliaan fasilitatif KIA bagi puskesmas dan PMB

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
petugas
Petugas
kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan 15 x 2 x 1 x
1 Pembinaan 100,000 30 3,000,000
0003. BOK dan 00
jejaring dan
jampersal (0-
jaringan
40 km)
Puskesmas
blangko/for
5.1.02.01.01. Photo Copy mat 30 x 1 x 0 x
2 300 30 9,000
0026 B/W penyeliaan 00
fasilitatif
Jumlah 3,009,000

XII. Pendampingan dan evaluasi Pelaksanaan TTD Pada Remaja Putri

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
petugas
Petugas
kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 2 x 25 x
1 pemberian 100,000 50 5,000,000
0003. BOK dan 00
TTD pada
jampersal (0-
remaja putri
40 km)
di sekolah
Jumlah 5,000,000

XIII. Penguatan UKS/M dan TP UKS/M

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Mamin
Jamuan
5.1.02.01.01. Kegiatan 86 x 1 x 0 x
1 makan biasa 30,000 86 2,580,000
0052. Pertemuan 00
box
Guru UKS
Snack
Jamuan
5.1.02.01.01. Kegiatan 86 x 1 x 0 x
2 ringan box 15,000 86 1,290,000
0052. Pertemuan 00
(snack)
Guru UKS
 Transport
Transport
petugas
Petugas
kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan
3 Pembinaan 100,000 2 x 2 x 2 x 00 8 800,000
0003. BOK dan
Sekolah
jampersal (0-
Sehat dan
40 km)
dokcil
Jumlah 4,670,000

XIV. Pelaksanaan pemeriksaan Kesehatan Anak usia sekolah dan remaja

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Kegiatan 2 x 86 x 1 x
1 100,000 172 17,200,000
0003. BOK dan Penjaringah 00
jampersal (0- Anak
40 km) Sekolah
Jumlah 17,200,000
XV. Pembinaan Penerapan protokol kesehatan di satuan pendidikan
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan penyuluhan 1 x 86 x 1 x
1 100,000 86 8,600,000
0003. BOK dan prokes di 00
jampersal (0- tatanan
40 km) sekolah
Jumlah 8,600,000

XVI. Pendataan dan pemetaan sasaran bumil, bersalin, nifas, dan bayi
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
fotocopy
5.1.02.01.01. Photo Copy 1104 x 1 x 0
1 blangko 300 1,104 331,200
0026 B/W x 00
pendataan
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan 3 x 11 x 1 x
2 Petugas 100,000 33 3,300,000
0003. BOK dan 00
Pendataan
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 3,631,200

XVII. Orientasi P4K bagi bidan, Kepala desa/Kelurahan, kader,tokoh,masyarakat desa,dll

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
 Transport
Peserta
Pertemuan
Institusi/Sosi tranport
5.1.02.04.01. 22 x 1 x 0 x
1 alisasi/Rapat kader dan 75,000 22 1,650,000
0003. 00
(DAK) Dari toma
Tk. Desa ke
Tk.
Kecamatan
Jamuan
5.1.02.01.01. 40 x 1 x 0 x
2 ringan box snack 15,000 40 600,000
0052. 00
(snack)
Jumlah 2,250,000

XVIII. Rapat koordinasi validasi dan evaluasi data PWS KIA

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Jamuan
5.1.02.01.01. 15 x 4 x 0 x
1 makan biasa nasi kotak 30,000 60 1,800,000
0052. 00
box
Jumlah 1,800,000
uan dan Anak (KtP/A)
 Kebutuhan Waktu
Target Penanggun Sumber Pelaksanaa
No. Kegiatan Keterangan Tujuan Sasaran Sasaran gjawab Daya Mitra Kerja n

1.
Memajukan 1. Buku KIA ,
Kesehatan Alat
Ibu dan Kesehatan
Anak Lewat untuk
Penimbanga Pelayanan pemeriksaan Petugas Gizi,
1. Bayi ,
n rutin 1. Pelayanan kesehatan 2. Alat Petugas
Balita , Ibu 1. 138
balita, dan Posyandu 2. secara Koordinator Peraga Promkes, Januari -
1 hamil, Buteki Posyandu 2.
pemantauan Pelayanan langsung 2. Gizi Edukasi , Kader Desember
2. Bayi dan 33 Posyandu
tumbuh SDIDTK Mengetahui Pengukur posyandu,
Balita
kembang pertumbuha TB/BB, TTV, Bidan Desa
n dan Kartu Bayi,
perkembang kohort bayi,
an sesuai buku KIA,
umurnya format KPSP
atau tidak

Untuk
mengetahui
Pelaksanaan Pemantauan
status gizi ATK, Alat
Bulan Bulan Koordintor Bidan Desa, Februari dan
2 balita dan Posyandu 11 Desa Timbang,
Penimbanga Penimbanga Gizi UKM Penjawil Agustus
tumbuh Vitamin A
n n Balita
kembang
Balita

Peningkatan
cangkupan
pelayanan
melalui
Kunjungan
rumah
dalam Terjaringnya
Alat
rangka Kunjungan semua kasus 11 orang
Balita pengukur Bidan Desa,
konfirmasi rumah balita gizi buruk di Balita Koordintor Januari -
3 beresiko gizi dan Penjawil,
balita risiko beresiko gizi wilayah kerja beresiko gizi Gizi UKM Desember
buruk timbangan, kader
gangguan buruk Puskesmas buruk
ATK
pertumbuha Cibatu
n maupun
status
(termasuk
balita yang
tidak datang
timbang)
 Pelacakan
dan
Pendamping 1.Kunjungan
an intervensi rumah Untuk
gizi pada pemantauan memantau Alat
11 kasus
bumil KEK, bumil KEK perkebanga pengukur Bidan Desa,
Bumil KEK, bumil KEK , 4 Koordintor Januari -
4 balita yang dan n status gizi dan Penjawil,
Gizi Buruk Balita gizi Gizi UKM Desember
memiliki Kunjungan bumil KEK timbangan,A kader
buruk
gangguan rumah dan balita TK
pertumbuha pemantauan gizi buruk
n/bermasala gizi buruk
h status
gizinya

Edukasi/pen
Meningkatn
yuluhan
ya
kepada Penyuluhan
pengetahua
masyarakat tentang
n ibu entang 33 Posyandu
pentingnya pemberian
cara Bumil dan 15 Koordintor ATK, Laptop, Bidan Desa, Januari -
5 pemantauan makan anak
pemberian Ibu balita orang/posya Gizi UKM infocus Penjawil Juni
pertumbuha dan
makan anak ndu
n dan kebutuhan
dan
peningkatan nutrisi anak
kebutuhan
ketahanan
nutrisi anak
gizi

Kegiatan
edukasi
pada ibu
Meningkatn
hamil dan
Penyuluhan ya
balita ATK, Laptop, Bidan Desa,
tentang pengetahua Bumil dan Koordintor Januari -
6 (kemasyarak 33 Posyandu infocus, Penjawil,
pentinya asi n bumil akan Ibu Balita Gizi UKM Desember
at): camera kader
ekslusif oentingnya
konseling
ASI Eksklusif
PMBA, ASI
ekslusif, Gizi
seimbang

Peningkatan
cakupan
pelayanan
melalui sweeving Agar semua
Balita yang Semua Balita ATK, Alat Bidan Desa,
kunjungan vitamin A balita Koordintor Maret dan
7 ada di mendapatka Timbang, Penjawil,
rumah, balita 6-59 mendapat Gizi UKM September
posyandu n Vitamin A Vitamin A kader
sweeping bulan vitamin A
balita yang
tidak datang
ke posyandu

Pendapatan
dan
pemutakhira
an sasaran
Verifikasi Alat
program Verifikasi Bidan Desa,
data balita Balita Koordintor pengukur Maret dan
8 kesehatan status gizi 11 Desa Penjawil,
stunting dan STunting Gizi UKM dan September
terintegrasi balita kader
gizi buruk timbangan
dalam upaya
perbaikan
gizi
masyarakat
 Pertemuan
Pertemuan
Sosialisasi Tersosialisasi
adovakasi
Persiapan nya kegiatan ATK, Laptop,
LP/LS terkait Lintas sektor
Bulan persiapan Koordintor infocus, Bidan Desa, Januari dan
9 kegiatan dan lintas 60 orang
Penimbanga bulan Gizi UKM camera,bann Penjawil Juli
pemantauan program
n Balita penimbanga er
pertumbuha
Tingkat n balita
n
Kecamatan

Edukasi gizi
seimbang(m
akan buah
dan sayur) di
semua
tatanan
(sekolah/UK
S,ibadah,
kantor
1 PAUD (35
pemerintaha
siswa) TK (35
n/ non
Edukasi Gizi Meningkatka Orang)1 SD
pemerintaha
Seimbang n Sekolah (50 siswa)1
n,melibatkan
Makan Buah pengetahua PAUD,TK,SD, SMP (50 Koordintor ATK,Food Promkes,UK Januari -
11 organisasi
dan Sayur di n tentang SMP dan siswa) dan 1 Gizi UKM Model S Desember
profesi,orma
Tatanan gizi SMA SMA (50
s,forum
Sekolah seimbang siswa) total
pemuda,sert
220 siswa
a melalui
buah
UKBM(Posbi
ndu,
Posyandu
Lansia,Posya
ndu
Remaja,Kara
ng
Taruna,Pos
UKK,dll)

Pemberian
vitamin Bidan
A,tablet desa,promke
tambah Pemantauan Semua Balita s,lintas Bidan Desa,
Koordintor Februari dan
12 darah ibu Pemberian Mendapat Posyandu Balita sektor Penjawil,
Gizi UKM Agustus
Hamil, Vitamin A Vitamin A (kader) kader
termasuk ,vitamin A
pengawasan dan ATK
minum TTD
 Indikator
Anggaran Kinerja Status Aksi

1.
Meningkatn
ya
Kesehatan
ibu dan
Edit Hapus O
178,800,000 balita 2. Approve
bjek Belanja
Mengetahui
Tumbuh
Kembang
Balita Sesuai
Usia

Status gizi
Edit Hapus O
4,400,000 BALITA Approve
bjek Belanja
diketahui

Terjaringnya
semua kasus
gizi buruk di Edit Hapus O
2,200,000 Approve
wilayah kerja bjek Belanja
Puskesmas
Cibatu
 Terpantauan
nya Status
Edit Hapus O
3,300,000 gizi Bumil Approve
bjek Belanja
KEK dan Gizi
Buruk

menurunnya
angka
Edit Hapus O
3,300,000 AKB,stunting Approve
bjek Belanja
dan Gizi
buruk

Meningktan
Edit Hapus O
3,300,000 ya Cakupan Approve
bjek Belanja
ASI EKslklusif

Meningkatn
ya cakupan Edit Hapus O
4,400,000 Approve
pemberian bjek Belanja
Vitamin A

Menurunya
Edit Hapus O
4,400,000 angka Approve
bjek Belanja
STunting
 Tersosialisasi
nya kegiatan
persiapan
bulan
penimbanga Edit Hapus O
6,300,000 Approve
n balita dan bjek Belanja
bekerja
sama dalam
melaksanaka
n kegiatan

Siswa
mengetahui Edit Hapus O
3,500,000 Approve
tentang gizi bjek Belanja
seimbang

Semua Balita
4,400,000 Mendapat
Vitamin A
I. Penimbangan rutin balita, dan pemantauan tumbuh kembang
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Pelayanan 1 x 138 x 12
1 100,000 1,656 165,600,000
0003. BOK dan Posyandu x 00
jampersal (0-
40 km)
Transport
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Kegiatan 1 x 11 x 12 x
2 100,000 132 13,200,000
0003. BOK dan SDITK 00
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 178,800,000

II. Pelaksanaan Bulan Penimbangan

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
petugas
Petugas
kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan 11 x 2 x 2 x
1 Pemantauan 100,000 44 4,400,000
0003. BOK dan 00
Bulan
jampersal (0-
Penimbanga
40 km)
n Balita
Jumlah 4,400,000

III. Peningkatan cangkupan pelayanan melalui Kunjungan rumah dalam rangka konfirmasi balita risiko gangguan pertumbuhan maupun sta
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
petugas
Petugas
kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 2 x
1 Kunjungan 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan 00
rumah balita
jampersal (0-
beresiko gizi
40 km)
buruk
Jumlah 2,200,000

IV. Pelacakan dan Pendampingan intervensi gizi pada bumil KEK, balita yang memiliki gangguan pertumbuhan/bermasalah status gizinya
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan kunjungan 1 x 11 x 3 x
1 100,000 33 3,300,000
0003. BOK dan rumah 00
jampersal (0- pemantauan
40 km) bumil KEK
Jumlah 3,300,000
V. Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
petugas
Transport kegiatan
Petugas Penyuluhan
5.1.02.04.01. Kegiatan tentang 1 x 33 x 1 x
1 100,000 33 3,300,000
0003. BOK dan pemberian 00
jampersal (0- makan anak
40 km) dan
kebutuhan
nutrisi anak

Jumlah 3,300,000

VI. Kegiatan edukasi pada ibu hamil dan balita (kemasyarakat): konseling PMBA, ASI ekslusif, Gizi seimbang
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
petugas
Petugas
kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 33 x 1 x
1 Penyuluhan 100,000 33 3,300,000
0003. BOK dan 00
tentang
jampersal (0-
pentinya asi
40 km)
ekslusif
Jumlah 3,300,000

VII. Peningkatan cakupan pelayanan melalui kunjungan rumah, sweeping balita yang tidak datang ke posyandu
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
Petugas
petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 2 x
1 kegiatan 100,000 44 4,400,000
0003. BOK dan 00
sweeving
jampersal (0-
Vitamin A
40 km)
Jumlah 4,400,000

VIII. Pendapatan dan pemutakhiraan sasaran program kesehatan terintegrasi dalam upaya perbaikan gizi masyarakat
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan Verifikasi 2 x 11 x 2 x
1 100,000 44 4,400,000
0003. BOK dan data balita 00
jampersal (0- stunting dan
40 km) gizi buruk
Jumlah 4,400,000

IX. Pertemuan adovakasi LP/LS terkait kegiatan pemantauan pertumbuhan

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
 Snack Box
Kegiatan
Pertemuan
Jamuan
5.1.02.01.01. Sosialisasi 60 x 0 x 0 x
1 makan biasa 30,000 60 1,800,000
0052. Persiapapan 00
box
Bulan
Penimbanga
n Balita

Transport
Transport
Peserta
Peserta
Pertemuan
Pertemuan
Institusi/Sosi
5.1.02.04.01. Sosialisasi 60 x 0 x 0 x
2 alisasi/Rapat 75,000 60 4,500,000
0003. Persiapan 00
(DAK) Dari
Bulan
Tk. Desa ke
Penimbanga
Tk.
n Balita
Kecamatan

Jumlah 6,300,000

X. Edukasi gizi seimbang(makan buah dan sayur) di semua tatanan (sekolah/UKS,ibadah, kantor pemerintahan/ non pemerintahan,melibatk

Transport
petugas
Transport
kegiatan
Petugas
Edukasi Gizi
5.1.02.04.01. Kegiatan
1 Seimbang 100,000 2 x 0 x 0 x 00 2 200,000
0003. BOK dan
Makan Buah
jampersal (0-
dan Sayur di
40 km)
Tatanan
Sekolah

Snack
peserta
Jamuan
5.1.02.01.01. kegiatan 220 x 1 x 0 x
2 ringan box 15,000 220 3,300,000
0058. edukasi gizi 00
(snack)
seimbang di
sekolah
Jumlah 3,500,000

XI. Pemberian vitamin A,tablet tambah darah ibu Hamil, termasuk pengawasan minum TTD
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan kegiatan 2 x 11 x 2 x
1 100,000 44 4,400,000
0003. BOK dan pemantauan 00
jampersal (0- pemberian
40 km) vitamin A
Jumlah 4,400,000
angguan pertumbuhan maupun status (termasuk balita yang tidak datang timbang)

buhan/bermasalah status gizinya

ntahan/ non pemerintahan,melibatkan organisasi profesi,ormas,forum pemuda,serta melalui UKBM(Posbindu, Posyandu Lansia,Posyandu Remaja,Karang Taruna,Po
osyandu Remaja,Karang Taruna,Pos UKK,dll)
 Kebutuhan Waktu
Target Penanggun Sumber Pelaksanaa
No. Kegiatan Keterangan Tujuan Sasaran Sasaran gjawab Daya Mitra Kerja n

Pelaksanaan
pelayanan 'Untuk
imunisasi 1. memberikan
baik Pelaksanaan kekebalan
imunisasi pelayanan tubuh
ATK, Cool
rutin,pengen imunisasi terhadap
Chain,
alan antigen BIAS DT/TD, penyakit Kelas 1,2, Koordinator Bidan Desa, Agustus dan
1 58 SD/MI Vaksin,
baru, 2. difteri dan DAN 5 SD P2 Imunisasi Penjawil November
Spuit, Safty
imunisasi Pelaksanaan Tetanus
Box
tambahan,m pelayanan Toksoid dan
aupun imunisasi MR pada
kegiatan BIAS MR anak kelas
defaulter 1,2 dan 5 SD
tracking

Sweeping
untuk
meningkatka Sweeping
untuk
n cakupan BIAS DT/TD, Anak
meningkatka Koordinator ATK, Vaksin , Bidan Desa, Agustus dan
2 POPM, BIAS MR, Sekolah SD / 11 Desa
n cakupan P2 Imunisasi Chold Chain Penjawil November
imunisasi Penyakit MI
imunisasi
dan penyakit Menular
menular
lainya

Surveilans Petugas
Surveilans
KIPI Surveilans,
kejadian
Pelaksanaan Untuk Anak Anak Bidan Desa,
ikutan paska
BIAS. Memantau Sekolah SD / sekolah, Koordinator ATK. PHN Penjawil, Januari -
3 imunisai
imunisasi Sejauh Mana MI, bayi, bayi, bumil, P2 Imunisasi KIT kader, Desember
(KIPI)
rutin, Kipi Terjadi masyarakat masyarakat Satgas Covid
pelaksanaan
Imunisasi Kecamatan
imunisasi
Covid-19 dan Desa

Memantau
Monitoring, kesehatan
bimbingan lansia dan
teknis mendeteksi
Pra lansia 50
pelaksanaan adanya
tahun
kegiatan pos gangguan/
keatas,
pembinaan penyakit Alkes, Kader, lintas
Posyandu Lansia > 60 Programer Januari s.d
4 terpadu berat pada 11 Posyandu Kohort sektor, lintas
Lansia Tahun ke Lansia Desember
(posbindu) lansia Lansia program
atas , Lansia
penyakit melalui
beresiko >
tidak pencatatan
70 tahun
menular pada kohor
oleh petugas dan buku
puskesmas kesehatan
Lansia
 Mengetahui
faktor-faktor
Penyelidikan yang
Penyelidikan
Epidemiolog mempengar
Epidemiolog
i (PE) uhi
i (PE)
Penyakit terjadinya Bidan Desa,
Penyakit Koordinator ATK. PHN Januari -
5 DBD, penyakit Kasus KLB 11 Desa Penjawil,
potensi KLB Surveilans KIT Desember
Chikungunya wabah kader
dan
, Campak, termasuk
penanggula
Difteri dan sumber dan
ngan KLB
Rabies cara
penularan
penyakitnya;

Surveilans
Penyakit
Tidak
Menular
(PTM) dan
penyakit
Terpantauny Bidan Desa,
berpotensi Penjaringan Koordinator PHN KIT, Agustus
6 a kesehatan Jemaah Haji 11 Desa Penjawil,
KLB K3JH Surveilans ATK 2022
jemaah haji kader
termasuk
penyakit
Infeksi
Emerging
(PIE) di
masyarakat.

Resfon
Biaya
Cepat
komunikasi
Sistem Terpenuhiny
untuk Koordinator Pulsa Kuota Bidan Desa, Januari -
7 Kewaspadaa a laporan Data 12 bulan
pengolah Surveilans Telepon Penjawil Desember
n Dini dan SKDR
data
Resfon
puskesmas
(SKDR)

Pelacakan
kontak dan Untuk
Pemantauan menghentik
harian Pelacakan an penularan
selama kontak virus dengan
Bidan Desa,
karantina Kasus mengurangi Kontak erat Koordinator ATK. PHN Januari -
8 11 Desa Penjawil,
dan/atau COVID-19 jumlah Covid19 Surveilans KIT, PCR Desember
Analis
isolasi oleh terkonfirmas orang
tracer i pembawa
dan/atau virus yang
petugas berkegiatan
puskesmas

Biaya
Biaya Kuota
Komunikasi Pelacakan
internet Koordinator kuota Bidan Desa, Januari -
9 Pelacakan Kontak dan petugas 12
petugas Surveilans inyternet Penjawil Desember
kontak dan pemantauan
terpenuhi
Pemantauan

Bidan Desa,
Penjawil,
Penyelidikan Mencegah
Pe Kasus Kasus Civid Koordinator PHN KIT, kader, Januari -
10 Epidemiolog penyebaran 11 Desa
Covid-19 (+) Surveilans ATK Satgas Covid Desember
i kasus
Kecamatan
dan Desa
 Pengendalia
n vektor
nyamuk(Pem Memutus
berantasan Pemberantas mata rantai
Koordinator Januari -
11 Sarang an Sarang penyebaran Desa 11 Desa Senter, ATK Surveilans
P2 DBD Desember
Nyamuk,Spr Nyamuk Demam
aying ( IRS), Berdarah
modifikasi
lingkungan)

Pelacakan
kasus Kronis
Seluruh
atau kasus Kegiatan
sasaran
ikutan atau Pemberian
siswa sisiwi
hasil reaksi Obat Cacing
sebanyak 61 Koordintor
minum obat Pada Anak Sekolah TK Gizi,UKS,Pro Maret dan
12 SD 30 dan 30 TK 61 SD Program ATK
pada Sekolah dan SD mkes September
30 TK Kecacingan
pemberian sebanyak 61
mendapatka
Obat SD 30 dan
n obat
pencegah 30 TK
cacing
Masal
(POPM)

Pengolahan
Pengolah Analis,
Data dan Laporan Koordinator Januari -
13 data Data 12 bulan ATK, Laptop, Penjawil,
Informasi tersusun Surveilans Desember
puskesmas Bidan Desa
Covid-19
Meningkatka
Peningkatan Pertemuan
n satgas
kapasitas peningkatan
pengetahua Ketua Satgas ATK, Laptop, Kecamatan
bagi petugas kapasitas
14 n tentang Tracer 11 Desa COVID infocus, lintas sektor, Maret
pelacakan Tracer bagi
COVID 19 Puskesmas camera Penjawil,
kontak/trace petugas
Update bagi Bidan Desa
r Tracer
Tracer

Advokasi
/Sosialisasi/l
Untuk
okakarya/ra
meningktkan
pat
pengetahua
koordinasi Koord.
n 'dan ATK, Laptop,
Lintas Sektor Sosialisasi Lansia,
memahami Koordinator infocus, Januari -
15 (LS)/Lintas Program P2 Desa 11 Desa Koord Bidan
pentingnya PTM camera, Desember
Program (LP) PTM Desa dan
program lembar balik
terkait Penjawil
'Penyakit
pencegahan
Tidak
dan
menular
pengendalia
n penyakit

Deteksi dini Screening

faktor risiko pemeriksaan Koordinator
PTM di pos PTM 'Untuk PTM, Keswa, ATK. Alat Petugas Kes
Usia 18 - ke Januari -
16 bindu PTM (Hipertensi, mendeteksi 11 Desa dan pemeriksaan Jiwa, Indera,
atas Desember
dan DM, IVA Tes, faktor resiko Kesehatan , Glucotes Lansia
posyandu Kes Jiwa dan Indera
lansia Kes Indera)
 Meningkatka
n
Kemampuan
dan
Pembentuka
pengetahua
n dan
n TIM
pengaktifan,
RELASI
serta
Pembinaan tentang
pembinaan
Kader kesehatan
kader Kader ATK, Laptop,
Kesehatan Jiwa Koordinator Bidan Desa,
17 kesehatan Kesehatan 1 Kelompok infocus, Februari
Jiwa RELASI sehingga Keswa Penjawil
program Jiwa camera
(Inovasi Kes dapat
P2P serta
Jiwa) membantu
masalah
petugas
kesehatan
kesehatan
jiwa dan
dalam
Napza
mendeteksi
masalah
kesehatan
Jiwa

Pendamping
an rujukan Aambulanc, Bidan Desa,
Tertanganiny
kasus Rujukan Kasus Jiwa Koordinator Tali Fiksasi, Penjawil, Januari -
18 a kasus jiwa 5 kasus
gangguan Kasus Jiwa Berat Keswa Obat obatan Kader Desember
berat
jiwa dan Jiwa RELASI
napza
Jumlah
 Indikator
Anggaran Kinerja Status Aksi

Meningkatn
Edit Hapus O
23,200,000 ya Cakupan Approve
bjek Belanja
BIAS

Meningkatn
Edit Hapus O
4,400,000 ya cakupan Approve
bjek Belanja
BIAS

Terpantauny Edit Hapus O
6,600,000 Approve
a Kasus KIPI bjek Belanja

Terdeteksi
dan
terpantauan
Edit Hapus O
13,200,000 ya kesehatan Approve
bjek Belanja
lansia dari
penyakit
berat
 Tidak ada
masalah Edit Hapus O
16,600,000 Approve
kesehatan bjek Belanja
masyarakat

Seluruh
jemaah haji Edit Hapus O
1,100,000 Approve
terpantau bjek Belanja
sehat

Tercapainya
laporan Edit Hapus O
1,980,000 Approve
SKDR sesuai bjek Belanja
waktu

Menekan
angka Edit Hapus O
112,200,000 Approve
penyebaran bjek Belanja
Covid-19

Komunikasi
pemantauan Edit Hapus O
1,320,000 Approve
berjalan bjek Belanja
lancar

Tidak terjadi Edit Hapus O

4,400,000 Approve
penyebaran bjek Belanja
 Tidak terjadi Edit Hapus O
2,200,000 Approve
kasus DBD bjek Belanja

Siswa TK dan
SD
Edit Hapus O
2,200,000 mendapatka Approve
bjek Belanja
n obat
cacing

Edit Hapus O
12,000,000 Data Approve
bjek Belanja

Update
pengetahua Edit Hapus O
5,474,000 Approve
n tentang bjek Belanja
Covid-19

Meningkatn
ya
Edit Hapus O
9,350,000 Pengahuan Approve
bjek Belanja
masyarakat
tentang PTM

Menigkatnya
cakupan Edit Hapus O
7,700,000 Approve
pelayanan bjek Belanja
PTM
 Cakupan
Edit Hapus O
1,700,000 Keswa Approve
bjek Belanja
meningkat

ODGJ berat Edit Hapus O

1,500,000 Approve
tertangani bjek Belanja

227,124,000
I. Pelaksanaan pelayanan imunisasi baik imunisasi rutin,pengenalan antigen baru, imunisasi tambahan,maupun kegiatan defaulter tracking
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas 2 x 58 x 0 x
1 100,000 116 11,600,000
0003. BOK dan Kegiatan 00
jampersal (0- BIAS DT / TD
40 km)
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 58 x 0 x
2 Petugas 100,000 116 11,600,000
0003. BOK dan 00
BIAS MR
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 23,200,000

II. Sweeping untuk meningkatkan cakupan POPM, imunisasi dan penyakit menular lainya
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
Petugas
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 1 x
1 Sweeping 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan 00
Imunisasi
jampersal (0-
BIAS DT/TD
40 km)

Transport
Transport
Petugas
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 1 x
2 Sweeping 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan 00
Imunisasi
jampersal (0-
BIAS MR
40 km)
Jumlah 4,400,000

III. Surveilans kejadian ikutan paska imunisai (KIPI) pelaksanaan imunisasi

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 1 x
1 Petugas kipi 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan 00
BIAS DT / TD
jampersal (0-
40 km)
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas KIPI 2 x 11 x 1 x
2 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan Imunisasi 00
jampersal (0- BIAS MR
40 km)
 Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas KIPI 2 x 11 x 1 x
3 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan Vaksinasi 00
jampersal (0- Covid-19
40 km)
Jumlah 6,600,000

IV. Monitoring, bimbingan teknis pelaksanaan kegiatan pos pembinaan terpadu (posbindu) penyakit tidak menular oleh petugas puskesmas
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
Kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 12 x
1 Posyandu 100,000 132 13,200,000
0003. BOK dan 00
Lansia
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 13,200,000

V. Penyelidikan Epidemiologi (PE) Penyakit potensi KLB dan penanggulangan KLB

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 5 x
1 Petugas PE 100,000 110 11,000,000
0003. BOK dan 00
P2 DBD
jampersal (0-
40 km)

Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas PE 2 x 11 x 2 x
2 100,000 44 4,400,000
0003. BOK dan Kasus 00
jampersal (0- Chikungunya
40 km)
Transport Transport
Petugas Petugas PE
5.1.02.04.01. Kegiatan Penyakit
3 100,000 2 x 6 x 0 x 00 12 1,200,000
0003. BOK dan Rabies,
jampersal (0- Difteri dan
40 km) Campak
Jumlah 16,600,000

VI. Surveilans Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit berpotensi KLB termasuk penyakit Infeksi Emerging (PIE) di masyarakat.
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
Petugas
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 0 x
1 kegiatan 100,000 11 1,100,000
0003. BOK dan 00
penjaringan
jampersal (0-
K3JH
40 km)
Jumlah 1,100,000

VII. Biaya komunikasi untuk pengolah data puskesmas

 Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Paket
Pelaporan
5.1.02.02.01. Internet 1 x 12 x 0 x
1 SKDR 165,000 12 1,980,000
0063 Ekstra Kuota 00
Bulanan
20 GB
Jumlah 1,980,000

VIII. Pelacakan kontak dan Pemantauan harian selama karantina dan/atau isolasi oleh tracer dan/atau petugas puskesmas
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi

Honorarium Honorarium
5.1.02.02.01. 2 x 11 x 12 x
1 petugas Petugas 325,000 264 85,800,000
0004 00
Tracer (DAK) Tracer

Transport
Transport
Petugas
kegiatan
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 12 x
2 Tracer untuk 100,000 264 26,400,000
0003. BOK dan 120
petugas
jampersal (0-
Puskesmas
40 km)
Jumlah 112,200,000

IX. Biaya Komunikasi Pelacakan kontak dan Pemantauan

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Pembelian
Paket Kuota
5.1.02.02.01. Internet Internet 1 x 12 x 0 x
1 110,000 12 1,320,000
0063 Eksta Kuota untuk 00
10 GB petugas
Pemantauan
Jumlah 1,320,000

X. Penyelidikan Epidemiologi
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas Penyelidikan
5.1.02.04.01. Kegiatan EPidemiologi 2 x 11 x 2 x
1 100,000 44 4,400,000
0003. BOK dan Kasus Covid- 00
jampersal (0- 19
40 km)
Jumlah 4,400,000

XI. Pengendalian vektor nyamuk(Pemberantasan Sarang Nyamuk,Spraying ( IRS), modifikasi lingkungan)

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan 2 x 11 x 1 x
1 Kegiatan 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan 00
PSN
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 2,200,000
XII. Pelacakan kasus Kronis atau kasus ikutan atau hasil reaksi minum obat pada pemberian Obat pencegah Masal (POPM)
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Pemberian 2 x 11 x 0 x
1 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan Obat Cacing 00
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 2,200,000

XIII. Pengolah data puskesmas

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Honorarium Honorarium
5.1.02.02.01. Surveilans/P Pengolah 1 x 12 x 0 x
1 1,000,000 12 12,000,000
0014. engolah Data 00
Data (DAK) Surveilans
Jumlah 12,000,000

XIV. Peningkatan kapasitas bagi petugas pelacakan kontak/tracer

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Jamuan
Jamuan
5.1.02.01.01. Makan 50 x 1 x 0 x
1 makan biasa 30,000 50 1,500,000
0052. Minum 00
box
Peserta

Transport
Peserta
Pertemuan
Institusi/Sosi Transport
5.1.02.04.01. 50 x 1 x 0 x
2 alisasi/Rapat Peserta 75,000 50 3,750,000
0003. 00
(DAK) Dari rapat
Tk. Desa ke
Tk.
Kecamatan

Spanduk
5.1.02.01.01. Spanduk
3 Frontlite 280 28,000 8 x 0 x 0 x 00 8 224,000
0026 Pertemuan
gr
Jumlah 5,474,000

XV. Advokasi /Sosialisasi/lokakarya/rapat koordinasi Lintas Sektor (LS)/Lintas Program (LP) terkait pencegahan dan pengendalian penyakit
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Jamuan SOsialisasi
5.1.02.01.01. 25 x 11 x 1 x
1 makan biasa Program P2 30,000 275 8,250,000
0052. 00
box PTM
Transport
Petugas
Sosialisasi
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 1 x
2 Program P2 100,000 11 1,100,000
0003. BOK dan 00
PTM
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 9,350,000
XVI. Deteksi dini faktor risiko PTM di pos bindu PTM dan posyandu lansia
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Transport
Petugas
petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 11 x 1 x
1 kegiatan 100,000 11 1,100,000
0003. BOK dan 00
Sreening
jampersal (0-
Katarak
40 km)

Transport
Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Screening 1 x 11 x 4 x
2 100,000 44 4,400,000
0003. BOK dan PTM 00
jampersal (0-
40 km)
Transport
Petugas Screening
5.1.02.04.01. Kegiatan Pelayanan 1 x 11 x 2 x
3 100,000 22 2,200,000
0003. BOK dan Kesehatan 00
jampersal (0- Jiwa
40 km)
Jumlah 7.700.00

XVII. Pembentukan dan pengaktifan, serta pembinaan kader kesehatan program P2P serta masalah kesehatan jiwa dan Napza
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan Petugas
1 100,000 2 x 1 x 0 x 00 2 200,000
0003. BOK dan Pembinaan
jampersal (0- RELASI
40 km)

Jamuan
Makan
Jamuan
5.1.02.01.01. Minum 50 x 1 x 0 x
2 makan biasa 30,000 50 1,500,000
0052. Peserta 00
box
Pertemuan
RELASI
Jumlah 1,700,000

XVIII. Pendampingan rujukan kasus gangguan jiwa dan napza

Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan
1 Petugas 100,000 2 x 5 x 1 x 00 10 1,000,000
0003. BOK dan
Rujukan
jampersal (0-
40 km)
Transport
Petugas
Transport
5.1.02.04.01. Kegiatan
2 Petugas 100,000 1 x 5 x 0 x 00 5 500,000
0003. BOK dan
Ambulance
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 1,500,000
maupun kegiatan defaulter tracking
ak menular oleh petugas puskesmas

rging (PIE) di masyarakat.

ugas puskesmas
h Masal (POPM)

gahan dan pengendalian penyakit

tan jiwa dan Napza
 Kebutuha Waktu
Keterang Target Penanggu n Sumber Mitra Pelaksana
No. Kegiatan an Tujuan Sasaran Sasaran ngjawab Daya Kerja an

1.
Kunjunga
n Rumah
Keluarga Untuk
Pelaksana Rawan merubah
an
intervensi gaya
intervere lanjutan hidup
nsi lanjut 1. 151
hasil PIS- masyarak Koordinat
termasuk Keluarga keluarga Bidan
PK. 2. at dan or PHN KIT, Desa, Januari -
1 Perkesma Rawan, 2. rawan. 11
Pengkajia kepatuha Perkesma ATK
s dalam Kelompok Kelompok Penjawil Desember
n dan n dalam s
rangka Rawan rawan
melaksan menjalan
intervensi
akan kan
hasil PIS- asuhan pengobat
PK
keperawa an
tan
kelompok
rawan
 Pelaksana
an Untuk
kunjunga mengedu
n kasi
keluarga masyarak
dan at
intervensi pentingny
awal a hidup
dalam sehat
rangka berdasark Koordinat
Bidan
deteksi Pendataa an 12 or PHN KIT, Januari -
2 Keluarga 138 RW Desa,
dini dan n PISPK Indikator Perkesma ATK Desember
Penjawil
pengelola Keluarga s
an Sehat
masalah guna
kesehata meningka
n tkan
terintegra Indeks
si melalui Keluarga
pendekat Sehat di
an wilayah
keluarga

Jumlah
 Indikator
Anggaran Kinerja Status Aksi

Meningka
tnya
Edit Hapu
43,500,000 derajat Approve s Objek
kesehata
Belanja
n
Keluarga
 Tercapain
Edit Hapu
ya 12
22,000,000 Approve s Objek
indikator
Belanja
PISPK

65,500,000
I. Pelaksanaan interverensi lanjut termasuk Perkesmas dalam rangka intervensi hasil PIS-PK
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Transport Transport
Petugas Petugas
5.1.02.04.01. Kegiatan Kelompiok
1 100,000 2 x 3 x 0 x 00 6 600,000
0003. BOK dan Rawan
jampersal (0- Intervensi
40 km) PIS PK
Foto copy
kegiatan
5.1.02.01.01. Photo Copy 15000 x 1 x
2 Intervensi 300 15,000 4,500,000
0026 B/W 0 x 00
lanjutan PIS-
PK
Transport
Petugas
Kunjungan
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 22 x 4 x
3 rumah Kasus 100,000 88 8,800,000
0003. BOK dan 00
TB Paru
jampersal (0-
40 km)
Transport
Petugas
Kunjungan
5.1.02.04.01. Kegiatan 1x4x4x
4 Rumah 100,000 176 17,600,000
0003. BOK dan 110
Kasus PTM
jampersal (0-
40 km)
Transport
Petugas
Kunjungan
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 30 x 4 x
5 rumah ODGJ 100,000 120 12,000,000
0003. BOK dan 00
Berat
jampersal (0-
40 km)
Jumlah 43,500,000

II. Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan masalah kesehatan te
Kode Komponen Harga Volume
No. Rekening Belanja Keterangan Satuan Volume Total Jumlah Aksi
Kunjungan
Transport
rumah
Petugas
Intervensi
5.1.02.04.01. Kegiatan 1 x 20 x 11 x
1 awal / 100,000 220 22,000,000
0003. BOK dan 13
Deteksi dini
jampersal (0-
Kasus KK
40 km)
Rawan
Jumlah 22,000,000
an masalah kesehatan terintegrasi melalui pendekatan keluarga