Anda di halaman 1dari 114

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 13 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX-
2021/2043. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 002 Desa Tanah
Merah Tanggal 13 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 13 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 13 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX-
2021/2043. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 002 Desa Tanah
Merah Tanggal 13 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 13 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/IX-2021/2043 tanggal 13
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
002 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 13 September 2021


2. Tempat : SDN 002 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
002 Desa Tanah Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 002 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 13 September 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 16 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX
-2021/2072. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 001 Desa Tanah
Merah Tanggal 16 September 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 16 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 16 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX-
2021/2043. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 001 Desa Tanah
Merah Tanggal 16 September 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 16 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/IX-2021/2043 tanggal 16
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
001 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 16 September 2021


2. Tempat : SDN 001 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
002 Desa Tanah merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 001 berjumlah 12 orang

Tanah Merah, 13 September 2021


Yang melaporkan :

11). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 20 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX
-2021/2110. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di MI YPI 02 Desa Tanah
Merah Tanggal 20 September 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 20 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 20 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX
-2021/2110.. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di MI YPI 02 Desa Tanah
Merah Tanggal 20 September 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 20 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/IX -2021/2110 tanggal 20
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di MI
YPI 02 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 20 September 2021


2. Tempat : MI YPI 02 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
002 Desa Tanah Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di MI YPI 02 berjumlah 80 orang

Tanah Merah, 20 September 2021


Yang melaporkan :

11). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2123. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 020 Desa Tanah
Merah Tanggal 22 September 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2123. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 020 Desa Tanah
Merah Tanggal 22 September 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/IX -2021/2123 tanggal 22
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
020 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 22 September 2021


2. Tempat : SDN 020 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
020 Desa Tanah Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 020 berjumlah 14 orang

Tanah Merah, 22 September 2021


Yang melaporkan :

11). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 28 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2144. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 005 Desa Tanah
Merah Tanggal 28 September 2021
JUMLAH Rp 40. 000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 28 September 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE dr.Siti Huzaimah


Penata.TK.1/IIId NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 28 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2144. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 005 Desa Tanah
Merah Tanggal 28 September 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 28 September 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Wulan Cahayu, Amd.Keb


Penata.TK.1/IIId
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/IX -2021/2144 tanggal 28
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
005 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 28 September 2021


2. Tempat : SDN 005 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
020 Desa Tanah Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 005 berjumlah 38 orang

Tanah Merah, 28 September 2021


Yang melaporkan :

11). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX-
2021/2148. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 010 Desa Tanah
Merah Tanggal 29 September 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 September 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE dr.Siti Huzaimah


Penata.TK.1/IIId NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX-
2021/2148. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 010 Desa Tanah
Merah Tanggal 29 September 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 September 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Wulan Cahayu, Amd.Keb


Penata.TK.1/IIId
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/IX-2021/2148 tanggal 29
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
010 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 29 September 2021


2. Tempat : SDN 010 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
010 Desa Tanah Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 010 berjumlah 8 orang

Tanah Merah, 29 September 2021


Yang melaporkan :

11). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 30 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX-
2021/2148. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 022 Desa Tanah
Merah Tanggal 30 September 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 30 September 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE dr.Siti Huzaimah


Penata.TK.1/IIId NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 30 September 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/IX-
2021/2152. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 022 Desa Tanah
Merah Tanggal 30 September 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 30 September 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Wulan Cahayu, Amd.Keb


Penata.TK.1/IIId
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/IX-2021/2152 tanggal 30
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
010 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 30 September 2021


2. Tempat : SDN 022 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
022 Desa Tanah Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 022 berjumlah 15 orang

Tanah Merah, 29 September 2021


Yang melaporkan :

11). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19841119 201001 2 039
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 09 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2014.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 018 Desa Tanjung
Baru Tanggal 09 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 09 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP. 19841119 201001 2 039
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 09 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2014.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 018 Desa Tanjung
Baru Tanggal 09 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 09 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/IX -2021/2014.1 tanggal 09
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
018 Desa Tanjung Baru

I.3.1. Waktu : 09 September 2021


2. Tempat : SDN 018 Desa Tanjung Baru

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
018 Desa Tanjung Baru

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 018 berjumlah 15 orang

Tanah Merah, 09 September 2021


Yang melaporkan :

11). Nama : Neneng Ratna.N, Amd.Keb


NIP : 19841119 201001 2 039

2). Nama : Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ns. Nurteti Putri Dewi, S.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2034.1 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 009 Desa Tanjung
Baru Tanggal 11 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 11 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ns.Nurteti Putri Dewi, S.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2034.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 009 Desa Tanjung
Baru Tanggal 11 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 11 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/IX -2021/2034.1 tanggal 11
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
018 Desa Tanjung Baru

I.3.1. Waktu : 11 September 2021


2. Tempat : SDN 009 Desa Tanjung Baru

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
018 Desa Tanjung Baru

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 009 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 29 September 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Ns.Nurteti Putri.D, S.Kep


NIP :-

2). Nama : Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Syafrita, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19761207 200501 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2113.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 007 Desa Tekulai
Hilir Tanggal 21 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Syafrita, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19761207 200501 2 009
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19870823 201704 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2113.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 007 Desa Tekulai
Hilir Tanggal 21 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Nopalia Agustina, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19870823 201704 2 009
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/IX -2021/2113.1 tanggal 11
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
007 Desa Tekulai Hilir

I.3.1. Waktu : 11 September 2021


2. Tempat : SDN 007 Desa Tekulai Hilir

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
007 Desa Tekulai Hilir

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 007 berjumlah 14 orang

Tanah Merah, 29 September 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Syafrita, Amd.Keb


NIP : 19761207 200501 2 009

2). Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb


NIP : 19870823 201704 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Syafrita, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19761207 200501 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2123.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 013 Desa Tekulai
Hulu Tanggal 22 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Syafrita, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19761207 200501 2 009
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK
NIP/Nr.PTT : 19901018 202012 1 009
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2123.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 013 Desa Tekulai
Hulu Tanggal 22 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Muhammad Qadaffy, A.MK


Pembina / IVa NIP.19901018 202012 1 009
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/IX -2021/2123.1.tanggal 22
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
013 Desa Tekulai Hulu

I.3.1. Waktu : 22 September 2021


2. Tempat : SDN 013 Desa Tekulai Hulu

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
013 Desa Tekulai Hulu

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 013 berjumlah 9 orang

Tanah Merah, 22 September 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Syafrita, Amd.Keb


NIP : 19761207 200501 2 009

2). Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK


NIP : 19901018 202012 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19870823 201704 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 23 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2126.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 003 Desa Tekulai
Bugis Tanggal 23 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 23 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Nopalia Agustina, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19870823 201704 2 009
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dasima, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 23 September 2021 Nomor : 445/PKM-TM/IX -
2021/2126.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah MR (Campak) di SDN 003 Desa Tekulai
Bugis Tanggal 23 September 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 September 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Dasima, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/IX -2021/2126.1 tanggal 23
September 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
003 Desa Tekulai Bugis

I.3.1. Waktu : 23 September 2021


2. Tempat : SDN 003 Desa Tekulai Bugis

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah MR (Campak) di SDN
003 Desa Tekulai Bugis

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi MR (Campak) di SDN 003 berjumlah 14 orang

Tanah Merah, 23 September 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb


NIP : 19870823 201704 2 009

2). Nama : Dasima, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2248. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/td di SDN 002 Desa Tanah Merah
Tanggal 11 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 11 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2248. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/td di SDN 002 Desa Tanah Merah
Tanggal 11 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 11 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEME PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Liasari Wijayanti, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2248. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/td di SDN 002 Desa Tanah Merah
Tanggal 11 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 11 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Liasari Wijayanti, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mia Adriani, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2248. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/td di SDN 002 Desa Tanah Merah
Tanggal 11 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 11 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Mia Adriani, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Natasya Fardillaha Ma’mum, S.Tr.Keb.,M.K.M
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2248. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/td di SDN 002 Desa Tanah Merah
Tanggal 11 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 11 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Natasya Fardillah Ma’mum, S.Tr.Keb.,M.K.M


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2248 tanggal 11
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah Dt/td di SDN
002 Desa Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 11 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 002 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/td di SDN
002 Desa Tanah Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/td di SDN 002 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 11 Okltober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Natasya.F.M, S.Tr.Keb.,M.K.M


NIP :-

3). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-

4). Nama : Liasari Waijayanti, Amd.Keb


NIP :-

5). Nama : Mia Adriani, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2317. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 001 Desa Tanah Merah
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ria Febrina, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT : 19810216 201407 2 005
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2317. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 001 Desa Tanah Merah
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ria Febrina, Amd.Kep


Pembina / IVa NIP. 19810216 201407 2 005
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2317. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 001 Desa Tanah Merah
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Novita Anggraeni Yeda, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2317. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 001 Desa Tanah Merah
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Novita Anggraeni Yeda, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sampurna.SN, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2317. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 001 Desa Tanah Merah
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Sampurna.SN, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2317 tanggal 21
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 001 Desa
Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 21 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 001 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 001 Desa Tanah
Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 002 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Ria Febrina, Amd.Kep


NIP : 19810216 201407 2 005

3). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-

4). Nama : Novita Anggraeni.Y, Amd.Keb


NIP :-

5). Nama : Sampurna.SN, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 28 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2346. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa Tanah Merah
Tanggal 28 Oktober 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 28 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : NatasyaFardillah Ma’Mum, S.Tr.Keb., M.K.M
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 28 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2346. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa Tanah Merah
Tanggal 28 Oktober 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 28 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Natasya Fardillah.M, S.Tr.Keb.,M.K.M


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 28 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2346. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa Tanah Merah
Tanggal 28 Oktober 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 28 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Julisma, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 28 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2346. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa Tanah Merah
Tanggal 28 Oktober 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 28 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma, Amd.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Kurnia Utami, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 28 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2346. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 50.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa Tanah Merah
Tanggal 28 Oktober 2021
JUMLAH Rp 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 28 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Kurnia Utami, Amd.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2346 tanggal 28
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa
Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 28 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 005 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa Tanah
Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 005 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 28 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Ria Febrina, Amd.Kep


NIP : 19810216 201407 2 005

3). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-

4). Nama : Novita Anggraeni.Y, Amd.Keb


NIP :-

5). Nama : Sampurna.SN, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2336. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 020 Desa Tanah Merah
Tanggal 25 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE dr.Siti Huzaimah


Penata TK.I / IIId NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ria Febrina, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT : 19810216 201407 2 005
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2336. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 020 Desa Tanah Merah
Tanggal 25 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Ria Febrina, Amd.Kep


Penata TK.I / IIId NIP. 19810216 201407 2 005
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ns.Afliana Puspita, S.Kep
NIP/Nr.PTT : 19840416 200903 2 012
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2336. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 020 Desa Tanah Merah
Tanggal 25 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Ns.Afliana Puspita, S.Kep


Penata TK.I / IIId NIP. 19840416 200903 2 012
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2336. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 020 Desa Tanah Merah
Tanggal 25 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Wulan Cahayu, Amd.Keb


Penata TK.I / IIId
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Novita Anggraeni Yeda, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2336. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 40.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 020 Desa Tanah Merah
Tanggal 25 Oktober 2021
JUMLAH Rp 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Novita Anggraeni Yeda, Amd.Keb


Penata TK.I / IIId
NIP.19641231 198703 1 086
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2346 tanggal 25
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 020 Desa
Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 25 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 020 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 020 Desa Tanah
Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 020 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Ns.AflianaPuspita, S.Kep


NIP : 19840416 200903 2 012

3). Nama : Ria Febrina, Amd.Kep


NIP : 19810216 201407 2 005

4). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-

5). Nama : Novita Anggraeni.Y, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2321. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di MI YPI 02 Desa Tanah Merah
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE dr.Siti Huzaimah


Penata TK.I / IIId NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2321. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di MI YPI 02 Desa Tanah Merah
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE dr.Siti Huzaimah


Penata TK.I / IIId NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Siti Hairani, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19801120 201404 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2321. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di MI YPI 02 Desa Tanah Merah
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Siti Hairani, Amd.Kep


Penata TK.I / IIId NIP. 19801120 201404 2 009
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2321. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di MI YPI 02 Desa Tanah Merah
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Wulan Cahayu, Amd.Keb


Penata TK.I / IIId
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Liasari Wijayanti, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2321. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di MI YPI 02 Desa Tanah Merah
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Liasari Wijayanti, Amd.Keb


Penata TK.I / IIId
NIP.19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Winda Amelia, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2321. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di MI YPI 02 Desa Tanah Merah
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Winda Amelia, Amd.Keb


Penata TK.I / IIId
NIP.19641231 198703 1 086
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2321 tanggal 22
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa
Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 22 Oktober 2021


2. Tempat : MI YPI 02 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 005 Desa Tanah
Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 005 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 22 Okltober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Siti Hairani, Amd.Kep


NIP : 19801120 201404 2 009

3). Nama : Liasari Wijayanti, Amd.Keb


NIP :-

4). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-

5). Nama : Winda Amelia, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Siti Huzaimah
NIP/Nr.PTT : 19850906 201102 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2352. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 010 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Siti Huzaimah


Pembina / IVa NIP. 19850906 201102 2 001
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Novita Anggraeni Yeda, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2352. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 010 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Novita Anggraeni Yeda, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2352. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 010 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Wulan Cahayu, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Julisma Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2352. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 010 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma, Amd.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Henni Karlina, AMKG
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat Gigi
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2352. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 010 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Henni Karlina, AMKG


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2321 tanggal 29
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 010 Desa
Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 29 Oktober 2021


2. Tempat : MI YPI 02 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 010 Desa Tanah
Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 010 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 29 Okltober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Siti Huzaimah


NIP : 19850906 201102 2 001

2). Nama : Novita Anggraeni.Y, Amd.Kep


NIP :

3). Nama : Wulan Cahayu, Amd.Keb


NIP :-

4). Nama : Julisma, Amd.Kep


NIP :-

5). Nama : Henni Karlina, AMKG


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Syamsu Alam.HR
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Dokter Umum
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2358. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 022 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M dr.Syamsu Alam.HR


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Natasya Fardillah Ma’mum, S.Tr.Keb.,M.K.M
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2358. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 022 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Natasya Fardillah, S.Tr.Keb.,M.K.M


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ns.Selvi Febrina, S.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2358. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 022 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ns.Selvi Febrina, S.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Kurnia Utami, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2358. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 022 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Kunia Utami, Amd.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mia Adriani, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 29 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2358. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 20.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 022 Desa Tanah Merah
Tanggal 29 Oktober 2021
JUMLAH Rp 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Mia Adriani, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2358 tanggal 29
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 022 Desa
Tanah Merah

I.3.1. Waktu : 29 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 022 Desa Tanah Merah

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 022 Desa Tanah
Merah

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 022 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 29 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : dr.Samsu Alam.HR


NIP :-

2). Nama : Natasya.F.M, S.Tr.Keb., M.K.M


NIP :

3). Nama : Ns.Selvi Febrina, S.Kep


NIP :-

4). Nama : Kurnia Utami, Amd.Kep


NIP :-

5). Nama : Mia Adriani, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19841119 201001 2 039
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 09 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2217.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa Tanjung Baru
Tanggal 09 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 09 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19841119 201001 2 039
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Erlin Salfeny, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 09 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2217.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa Tanjung Baru
Tanggal 09 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 09 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Erlin Salfeny, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2217.1 tanggal 09
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa
Tanjung Baru

I.3.1. Waktu : 09 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 018 Desa Tanjung Baru

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa
Tanjung Baru

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 018 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 09 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Neneng Ratna.N, Amd.Keb


NIP : 19841119 201001 2 039

2). Nama : Erlin Salfeny, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19841119 201001 2 039
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 12 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2245.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa Tanjung Baru
Tanggal 12 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 12 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19841119 201001 2 039
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Erlin Salfeny, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 12 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2245.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa Tanjung Baru
Tanggal 12 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 12 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Erlin Salfeny, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ns.Nurteti Putri Dewi, S.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 12 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2245.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa Tanjung Baru
Tanggal 12 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 12 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ns.Nurteti Putri Dewi, S.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2245.1 tanggal 12
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa
Tanjung Baru

I.3.1. Waktu : 12 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 018 Desa Tanjung Baru

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 018 Desa
Tanjung Baru

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 018 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 12 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Neneng Ratna.N, Amd.Keb


NIP : 19841119 201001 2 039

2). Nama : Ns.Nurteti Putei Dewi, S.Kep


NIP :-

3). Nama : Erlin Salfeny, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19841119 201001 2 039
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 13 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2260.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa Tanjung Baru
Tanggal 13 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 13 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Neneng Ratna Ningsih, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19841119 201001 2 039
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ns.Nurteti Putri Dewi
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 13 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2260.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa Tanjung Baru
Tanggal 13 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 13 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ns.Nurteti Putri Dewi, S.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS


I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2260.1 tanggal 13
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa
Tanjung Baru

I.3.1. Waktu : 13 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 009 Tanjung Baru

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa
Tanjung Baru

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 009 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 13 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Neneng Ratna.N, Amd.Keb


NIP : 19841119 201001 2 039

2). Nama : Ns.Nurteti Putei Dewi, S.Kep


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ns.Nurteti Putri Dewi
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 14 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2265. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa Tanjung Baru
Tanggal 14 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 14 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ns.Nurteti Putri Dewi, S.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 14 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2265. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa Tanjung Baru
Tanggal 14 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 14 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Erlin Salfeny, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 14 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2265. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa Tanjung Baru
Tanggal 14 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 14 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Erlin Salfeny, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2265 tanggal 14
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa
Tanjung Baru

I.3.1. Waktu : 14 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 009 Tanjung Baru

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 009 Desa
Tanjung Baru

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 009 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 14 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Ns.Nurteti Putei Dewi, S.Kep


NIP :

2). Nama : Yuni Nurkumala Sari, Amd.Kep


NIP :-

3). Nama : Erlin Salfeny, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19870823 201704 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 19 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2301. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa Tekulai Hulu
Tanggal 19 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 19 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Nopalia Agustina, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19870823 201704 2 009
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Qadaffy,A.MK
NIP/Nr.PTT : 19901018 202012 1 009
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 19 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2301. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa Tekulai Hulu
Tanggal 19 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 19 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Muhammad Qadaffy, A.MK


Pembina / IVa NIP.19901018 202012 1 009
NIP.19680621 198809 2 001

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS


I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2301 tanggal 19
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa
Tekulai Hulu

I.3.1. Waktu : 19 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 013 Tekulai Hulu

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa
Tekulai Hulu

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 013 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 19 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb


NIP : 19870823 201704 2 009

2). Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK


NIP : 19901018 202012 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19870823 201704 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445/PKM-TM/X-
2021/2309.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa Tekulai Hulu
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Nopalia Agustina, Amd.Keb


Pembina / IVa NIP.19870823 201704 2 009
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Qadaffy,A.MK
NIP/Nr.PTT : 19901018 202012 1 009
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445/PKM-TM/X-
2021/2309.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa Tekulai Hulu
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Muhammad Qadaffy, A.MK


Pembina / IVa NIP.19901018 202012 1 009
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dasima, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 21 Oktober 2021 Nomor : 445/PKM-TM/X-
2021/2309.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa Tekulai Hulu
Tanggal 21 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Dasima, Amd.Keb


Pembina / IVa
NIP.19680621 198809 2 001

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS


I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445/PKM-TM/X-2021/2309.1 tanggal 21
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa
Tekulai Hulu

I.3.1. Waktu : 21 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 013 Tekulai Hulu

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 013 Desa
Tekulai Hulu

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 013 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 21 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb


NIP : 19870823 201704 2 009

2). Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK


NIP : 19901018 202012 1 009

3). Nama : Dasima, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Qadaffy,A.MK
NIP/Nr.PTT : 19901018 202012 1 009
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445/PKM-TM/X-
2021/2309.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa Tekulai Hilir
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Muhammad Qadaffy, A.MK


Pembina / IVa NIP.19901018 202012 1 009
NIP.19680621 198809 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Syafrita, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19761207 200501 2 007
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 22 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2320.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa Tekulai Hilir
Tanggal 22 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Syafrita, Amd.Keb


Penata TK.I / IIId NIP.19761207 200501 2 007
NIP.19641231 198703 1 086

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS


I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2320.1 tanggal 22
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa
Tekulai Hilir

I.3.1. Waktu : 22 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 007 Tekulai Hilir

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa
Tekulai Hilir

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 007 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 22 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Syafrita, Amd.Keb


NIP : 19761207 200501 2 007

2). Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK


NIP : 19901018 202012 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Qadaffy,A.MK
NIP/Nr.PTT : 19901018 202012 1 009
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 23 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2323.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa Tekulai Hilir
Tanggal 23 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 23 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Muhammad Qadaffy, A.MK


Penata TKI / IIId NIP.19901018 202012 1 009
NIP. 19641231 198703 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19870823 201704 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 23 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2323.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa Tekulai Hilir
Tanggal 23 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 23 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Nopalia Agustina, Amd.Keb


Penata TKI / IIId NIP.19870823 201704 2 009
NIP. 19641231 198703 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dasima, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 23 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2323.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa Tekulai Hilir
Tanggal 23 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 23 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Dasima, Amd.Keb


Penata TKI / IIId
NIP. 19641231 198703 1 086

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2323.1 tanggal 23
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa
Tekulai Hilir

I.3.1. Waktu : 23 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 007 Tekulai Hilir

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 007 Desa
Tekulai Hilir

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 007 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 23 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK


NIP : 19901018 202012 1 009

2). Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb


NIP : 19870823 201704 2 009

3). Nama : Dasima, Amd.Keb


NIP :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Qadaffy,A.MK
NIP/Nr.PTT : 19901018 202012 1 009
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2332. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa Tekulai Bugis
Tanggal 25 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Muhammad Qadaffy, A.MK


Penata TKI / IIId NIP.19901018 202012 1 009
NIP. 19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Syafrita, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 19761207 200501 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2332. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa Tekulai Bugis
Tanggal 25 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Syafrita, Amd.Keb


Penata TKI / IIId NIP. 19761207 200501 2 009
NIP. 19641231 198703 1 086

LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS


I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2332 tanggal 25
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa
Tekulai Bugis

I.3.1. Waktu : 25 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 003 Tekulai Bugis

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa
Tekulai Bugis

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 003 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK


NIP : 19901018 202012 1 009

2). Nama : Syafrita, Amd.Keb


NIP : 19761207 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nopalia Agustina, Amd.keb
NIP/Nr.PTT : 19870823 201704 2 009
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 26 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2338.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa Tekulai Bugis
Tanggal 26 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 26 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Nopalia Agustina, Amd.Keb


Penata TKI / IIId NIP.19870823 201704 2 009
NIP. 19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dasima, Amd.keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 26 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2338.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa Tekulai Bugis
Tanggal 26 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 26 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Dasima, Amd.Keb


Penata TKI / IIId
NIP. 19641231 198703 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il :pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Qadaffy,A.MK
NIP/Nr.PTT : 19901018 202012 1 009
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 26 Oktober 2021 Nomor : 445 / PKM-TM/X-
2021/2338.1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Petugas Menggunakan Ojek (PP) Rp 30.000,-
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa Tekulai Bugis
Tanggal 26 Oktober 2021
JUMLAH Rp 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanah Merah, 26 Oktober 2021


An.Plt.Kepala UPT Puskesmas Tanah Merah Petugas
Kec. Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

M.ABBAS, SE Muhammad Qadaffy, A.MK


Penata TKI / IIId NIP.19901018 202012 1 009
NIP. 19641231 198703 1 086
LAPORAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

I.1 Dasar
Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 445 / PKM-TM/X-2021/2332 tanggal 25
Oktober 2021

I.2 Maksud dan Tujuan Perjalanan


Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa
Tekulai Bugis

I.3.1. Waktu : 25 Oktober 2021


2. Tempat : SDN 003 Tekulai Bugis

II. KEGIATAN
Melaksanakan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah DT/Td di SDN 003 Desa
Tekulai Bugis

III. PEMBAYARAN
Atas Beban : Belanja Langsung
Kode Rekening :

IV. KESIMPULAN
Yang mendapatkan Imunisasi DT/Td di SDN 003 berjumlah 16 orang

Tanah Merah, 25 Oktober 2021


Yang melaporkan :

1). Nama : Nopalia Agustina, Amd.Keb


NIP : 19901018 202012 1 009

2). Nama : Muhammad Qadaffy, A.MK


NIP : 19901018 202012 1 009

3). Nama : Dasima, Amd.Keb


NIP :-

Anda mungkin juga menyukai