PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah – Kode Pos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

INFORMEND CONCENT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

UNTUK VAKSIN COVID-19

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : .......................................................................................

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

No. Telp/Hp : ........................................................................................

Adalah Orang Tua / Wali Siswa:

Nama : ........................................................................................

Kelas : .......................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

No. Telp/Hp : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan

medis berupa Vaksinasi Covid-19 terhadap anak saya.

Dari penjelasan dan informasi yang diterima, saya memahami segala hal yang
berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi, maka saya tidak akan menyalahkan atau
menuntut petugas yang melakukan tindakan medis / pihak sekolah.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Tanah Merah, 17 Januari 2022

Orang Tua / Wali Siswa

(………………………………………)