PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KOKOP
JL. H. ABD. MUKTI NO.242 – 244 TELP. (031) 3036092 BANGKALAN

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2012

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2012 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2012

1. Karcis RAwat Jalan Rp. 7.500,- 30 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 160 Lembar

3. CPW Rp. 10.000,- 29 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 10 Januari 2013

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di

Puskesmas Kokop

ACH. AMIRULLAH, AMD.KEP,SH

NIP. 19620606 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KOKOP
JL. H. ABD. MUKTI NO.242 – 244 TELP. (031) 3036092 BANGKALAN

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2013

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2013 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2013

1. Karcis RAwat Jalan Rp. 7.500,- 7 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 13 Lembar

3. CPW Rp. 10.000,- 74 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 02 Januari 2014

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

ACH. AMIRULLAH, AMD.KEP,SH

NIP. 19620606 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KOKOP
JL. H. ABD. MUKTI NO.242 – 244 TELP. (031) 3036092 BANGKALAN

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2014

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2014 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2014

1. Karcis RAwat Jalan Rp. 7.500,- 153 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 437 Lembar

3. CPW Rp. 10.000,- Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 16 Januari 2015

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

ACH. AMIRULLAH, AMD.KEP,SH

NIP. 19620606 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KOKOP
JL. H. ABD. MUKTI NO.242 – 244 TELP. (031) 3036092 BANGKALAN

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2015

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2015

1. Karcis RAwat Jalan Rp. 7.500,- 698 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 628 Lembar

3. CPW Rp. 10.000,- 100 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 03 Januari 2016

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

ACH. AMIRULLAH, AMD.KEP,SH

NIP. 19620606 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KOKOP
JL. H. ABD. MUKTI NO.242 – 244 TELP. (031) 3036092 BANGKALAN

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2016

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2016 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2016

1. Karcis RAwat Jalan Rp. 7.500,- 96 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 39 Lembar

3. CPW Rp. 10.000,- 100 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 09 Januari 2017

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

ACH. AMIRULLAH, Amd.Kep,SH

NIP. 19620606 198511 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KOKOP
JL. H. ABD. MUKTI NO.242 – 244 TELP. (031) 3036092 BANGKALAN

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2017

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2017 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2017

1. Karcis Rawat Jalan Rp. 7.500,- 132 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 1 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 04 Januari 2018

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

SUDARSO,S.Sos,MM,Kes
NIP. 19620606 198511 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KOKOP
JL. H. ABD. MUKTI NO.242 – 244 TELP. (031) 3036092 BANGKALAN

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2018

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2018 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2017

1. Karcis Rawat Jalan Rp. 7.500,- 442 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 619 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 03 Januari 2019

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

SUDARSO,S.Sos,MM,Kes
NIP. 19620606 198511 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOKOP
Jl. H.Abd Mukti No 242-244 tlp. 082330210803
email puskesmaskokop6@gmail.com
KOKOP Kode Pos 69155

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2019

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2019 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2019

1. Karcis Rawat Jalan Rp. 7.500,- 411 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 176 Lembar

3. CPW 100 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 31 Desember 2019

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

MUTMAINNAH,S.ST,SE
NIP. 19701009 199102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOKOP
Jl. H.Abd Mukti No 242-244 tlp. 082330210803
email puskesmaskokop6@gmail.com
KOKOP Kode Pos 69155

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2019

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2020 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2020

1. Karcis Rawat Jalan Rp. 7.500,- 89 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 29 Lembar

3. CPW 0 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 31 Desember 2020

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

MUTMAINNAH,S.ST,SE
NIP. 19701009 199102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOKOP
Jl. H.Abd Mukti No 242-244 tlp. 082330210803
email puskesmaskokop6@gmail.com
KOKOP Kode Pos 69155

Bangkalan, 04 Januari 2021

Nomor :
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas kesehatan
Perihal : Laporan Rekapitulasi PADAkhir Kabupaten Bangkalan
Tahun 2020 (31 Desember 2020) Di
BANGKALAN

Bersama ini kami menyampaikan laporan rekapitulasi pendapatan

Asli Daerah akhir tahun 2020 yang penyetorannya di tahun 2021 dari
Puskesmas Kokop Sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS KOKOP

MUTMAINNAH,S.ST,SE
NIP.19701009 199102 2 001
REKAPITULASI PENDAPATAN ASLI DAERAH 2020 ( 31 DESEMBER 2020 )
YANG PENYETORANNYA DI TAHUN 2021

NAMA UPTD : PUSKESMAS KOKOP

NO Rincian Objek Nama Rincian Nilai Tanggal
Penyetoran

NIHIL

KEPALA PUSKESMAS KOKOP

MUTMAINNAH,S.ST,SE
NIP.19701009 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOKOP
Jl. H.Abd Mukti No 242-244 tlp. 082330210803
email puskesmaskokop6@gmail.com
KOKOP Kode Pos 69155

Bangkalan, 03 Januari 2022

Nomor :
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas kesehatan
Perihal : Laporan Rekapitulasi PADAkhir Kabupaten Bangkalan
Tahun 2021 (31 Desember 2021) Di
BANGKALAN

Bersama ini kami menyampaikan laporan rekapitulasi pendapatan

Asli Daerah akhir tahun 2021 yang penyetorannya di tahun 2022 dari
Puskesmas Kokop Sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS KOKOP

HJ,WINARTI,S.ST,Bd,M.Mkes
NIP.19710620 199102 2 003
 REKAPITULASI PENDAPATAN ASLI DAERAH 2021 ( 31 DESEMBER 2021 )
YANG PENYETORANNYA DI TAHUN 2022

NAMA UPTD : PUSKESMAS KOKOP

NO Rincian Objek Nama Rincian Nilai Tanggal
Penyetoran
1

KEPALA PUSKESMAS KOKOP

MUTMAINNAH,S.ST,SE
NIP.19701009 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOKOP
Jl. H.Abd Mukti No 242-244 tlp. 082330210803
email puskesmaskokop6@gmail.com
KOKOP Kode Pos 69155

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA BERHARGA ( KARCIS )
TAHUN ANGGARAN 2021

Dengan ini kami melaporkan sisa Benda Berharga ( Karcis ) Tahun Anggaran 2021 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Benda Berharga Nilai Nominal Sisa sampai akhir tahun 2021

1. Karcis Rawat Jalan Rp. 7.500,- 72 Lembar

2. Karcis Tanpa Harga - 381 Lembar

3. CPW

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kokop, 31 Desember 2021

Ka. UPT. Dinkes Kab Bangkalan di
Puskesmas Kokop

HJ.WINARTI,S.ST,Bd,M.Mkes
NIP. 19710620 199102 2 003