PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jalan Solokanjeruk No. Telp.(022) – 85960264 Kode pos 40383
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR/ 800/…………../I/ UPT/ 2019

Dasar : 1. Undangan Pertemuan Pengelolaan Anggaran / Keuangan di Lingkungan Dinkes Kab

Bandung Nomor B / 676/ 900/ 01/ 2019 / keu, tanggal surat 22 januari 2019
2. Maka dengan ini Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Kecamatan SOLOKAN JERUK

MEMERINTAHKAN

kepada :

N a m a : B
NIP : ----
Pangkat/Golong : ----
Jabatan : OKIUJH

Untuk Melaksan: Undangan Pertemuan Pengelolaan Anggaran / Keuangan di

Lingkungan Dinkes Kab Bandung Nomor B / 676/ 900/ 01/
2019 / keu, tanggal surat 22 januari 2019
Pada tanggal 25 -01-2019 Pukul : 08.00 WIB
di Dinkes Kab. Bandung
Demikian agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : SOLOKAN JERUK

Pada tanggal : 24 Januari 2019

Kepala PUSKESMAS SOLOKAN JERUK

Kuasa Pengguna Anggaran
 DEDEH HELPIRONI,SST
NIP.19670615 198803 2 010
 G NAMA NIP GOL JABATAN

A 1 AMJK OKIUJH

K B 2 AMJK OKIUJH
83 A 3 AMJK OKIUJH
B 4 AMJK OKIUJH
A 5 AMJK OKIUJH
B 6 AMJK OKIUJH
A 7 AMJK OKIUJH
B 8 AMJK OKIUJH
A 9 AMJK OKIUJH
B 10 AMJK OKIUJH
A 11 AMJK OKIUJH
B 12 AMJK OKIUJH
A 13 AMJK OKIUJH
Lingkungan Dinkes Kab B 14 AMJK OKIUJH
2 januari 2019 A 15 AMJK OKIUJH
tan SOLOKAN JERUK B 16 AMJK OKIUJH
A 17 AMJK OKIUJH
B 18 AMJK OKIUJH
A 19 AMJK OKIUJH
B 20 AMJK OKIUJH
A 21 AMJK OKIUJH
B 22 AMJK OKIUJH
A 23 AMJK OKIUJH
B 24 AMJK OKIUJH
A 25 AMJK OKIUJH
B 26 AMJK OKIUJH
ggaran / Keuangan di A 27 AMJK OKIUJH
mor B / 676/ 900/ 01/ B 28 AMJK OKIUJH
019 A 29 AMJK OKIUJH
Pukul : 08.00 WIB B 30 AMJK OKIUJH
A 31 AMJK OKIUJH
awab. B 32 AMJK OKIUJH
A 33 AMJK OKIUJH
B 34 AMJK OKIUJH
LOKAN JERUK A 35 AMJK OKIUJH
anuari 2019 B 36 AMJK OKIUJH
A 37 AMJK OKIUJH
SOLOKAN JERUK B 38 AMJK OKIUJH
Anggaran A 39 AMJK OKIUJH
B 40 AMJK OKIUJH
 A 41 AMJK OKIUJH
B 42 AMJK OKIUJH
LPIRONI,SST A 43 AMJK OKIUJH
5 198803 2 010 B 44 AMJK OKIUJH
A 45 AMJK OKIUJH
B 46 AMJK OKIUJH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jalan Solokanjeruk No. Telp.(022) – 85960264 Kode pos 40383
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Kepala UPT Pelayanan Kesehatan

1.
Anggaran Kecamatan SOLOKANJERUK
Nama B
2. NIP Pegawai yang melaksanakan ----
Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan ----
b. Jabatan / Instansi OKIUJH
3.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

1. Undangan Pertemuan Pengelolaan Anggaran /

Keuangan di Lingkungan Dinkes Kab Bandung
4. Maksud Perjalanan Dinas
Nomor B / 676/ 900/ 01/ 2019 / keu, tanggal surat 22
januari 2019

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat PUSKESMAS SOLOKANJERUK

6. b. Tempat Tujuan Dinkes Kab. Bandung

a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

7. b.Tanggal berangkat 25 -01-2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru 25 -01-2019
8. Pengikut : Nama NIP / Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Solokanjeruk Kecamatan Solokkanjeruk-PPK BLUD
 b. Akun Perjalanan Dinas Tingkat Kabupaten

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : SOLOKAN JERUK

Tanggal :

Kepala PUSKESMAS SOLOKAN JERUK

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran,

DEDEH HELPIRONI,SKM
NIP.19670615 198803 2 010
UNG Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)

RUK Ke

s 40383 Pada Tanggal

Kepala UPT Yankes SOL

DEDEH HELPIRON
AS NIP.19670615 1988

I. Tiba di Dinkes Kab. Bandung Berangkat dari

Pada Tanggal 25 -01-2019 Ke

Kepala Pada Tanggal
Kesehatan
Kepala
ERUK

(……………………………) (……………………
NIP…………………………. NIP…………………

II. Tiba di Berangkat dari

n Pengelolaan Anggaran / Pada Tanggal Ke

n Dinkes Kab Bandung
2019 / keu, tanggal surat 22 Kepala Pada Tanggal

Kepala

NJERUK
(……………………………) (……………………
NIP…………………………. NIP…………………
III. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala
Keterangan

(……………………………) (……………………
NIP…………………………. NIP…………………
IV. Tiba di PUSKESMAS SOLOKANJERUK V. Telah diperiksa, dengan
Solokkanjeruk-PPK BLUD Pada Tanggal 25 -01-2019 perjalanan tersebut diatas be
 perintahnya dan semata-mata
jabatan dalam waktu yang se

Kepala PUSKESMAS SOLOKANJERUK

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran,
kan di : SOLOKAN JERUK
25 -01-2019

MAS SOLOKAN JERUK DEDEH HELPIRONI,SKM

Selaku NIP.19670615 198803 2 010
gguna Anggaran, VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pa
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
ELPIRONI,SKM Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaann
615 198803 2 010
 PUSKESMAS SOLOKANJERUK
at Kedudukan)

Dinkes Kab. Bandung

25 -01-2019
Kepala UPT Yankes SOLOKANJERUK

DEDEH HELPIRONI,SKM
NIP.19670615 198803 2 010

Dinkes Kab. Bandung

PUSKESMAS SOLOKANJERUK
25 -01-2019

(……………………………)
NIP………………………….

(……………………………)
NIP………………………….

(……………………………)
NIP………………………….
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
alanan tersebut diatas benar dilakukan atas
 ntahnya dan semata-mata untuk kepentingan
atan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

kan perjalanan dinas, para pejabat yang

engeluaran bertanggung jawab Keuangan
kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
TAHUN 2018

Tanggal : 25 -01-2019
Tempat : Dinkes Kab. Bandung
Undangan Pertemuan Pengelolaan Anggaran / Keuangan di
Tujuan : Lingkungan Dinkes Kab Bandung Nomor B / 676/ 900/ 01/ 2019 /
keu, tanggal surat 22 januari 2019

Hasil Perjalanan : ...........…………………………………………………………………

...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………

Kesimpulan : ...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
...........…………………………………………………………………
 Bandung, 25 -01-2019

Mengetahui : Pelaksana,

(....................................) 0
NIP. NIP. 0