KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MEMPAWAH

JALAN RADEN KUSNO NOMOR 84 MEMPAWAH 78912
TELEPON (0561) 691083 FAXIMILI (0561)
691083

SURAT PERNYATAAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Nomor : 1955 /Kk.14.06.1/KU.00.1/10/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mi’rad, S.Ag

NIP : NIP. 197305172000121002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
terkait Revisi DIPA Bimas Katolik Kantor Kemenag Kabupaten Mempawah
Revisi ke IV Nomor DIPA-025.06.2.418698/2021 Tanggal 26 Agustus 2021
Kode Digital Stamp : 3039-6966-3106-5192, sebagai berikut:
1. Usul Revisi anggaran beserta dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
telah disusun dengan lengkap dan benar;
2. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar dan
menimbulkan kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian
Negara tersebut ke kas Negara.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan

sadar, dan tidak di bawah tekanan.

Mempawah, 22 Oktober 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Mi’rad, S.Ag
NIP NIP. 197305172000121002