KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LANDAK

Jalan Raya Ngabang-Sanggau Km. 1,8 Ngabang Telp. (0563) 22055 Ngabang Pos 79375

No : 7
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SULIANA, S.Ag
Tempat / Tanggal Lahir : Kayu Ara, 10 September 1966
Sekolah/Tempat Tugas : SMA Santo Benediktus Pahauman
Total Beban Kerja : 24 Jam

Dengan ini menyatakan bahwa pencairan Tunjangan Profesi Guru Agama Katolik Non PNS Bulan Mei s.d Juni 2019, tahun anggaran 2019,
yang saya terima pencairannya melalui DIPA kementerian Agama kab. Landak tidak ada pemotongan (tidak dikenakan potongan
administrasi Keuangan), dan tunjangan yang saya terima adalah tunjangan bersih sesuai gaji pokok setelah dikenankan pajak yang
langsung disetor ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun atau intervensi pihak ketiga.
Ngabang, Juni 2019
Guru Profesional
Penerima Tunjangan Profesi

SULIANA, S.Ag

SURAT PERNYATAAN 2
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULIANA, S.Ag

Tempat / Tanggal Lahir : Kayu Ara, 10 September 1966
Sekolah/Tempat Tugas : SMA Santo Benediktus Pahauman
Total Beban Kerja : 24 Jam

Dengan ini menyatakan bawa berkas yang saya sampaikan adalah data yang sebenarnya, serta telah memenuhi beban kerja minimal
24 jam/Minggu, mata pelajaran Pendidikan Agama Katolik, Sesuai dengan keadaan di lapangan/Tempat tugas mengajar sebagai PNS,
Jika ternyata data yang saya sampaikan tidak benar, dan terdapat kesalahan/tidak terpenuhinya persyaratan administrasi, maka saya
berkewajiban dan bertanggungjawab, mengembalikan dana tunjangan profesi guru profesional tersebut, Yang saya terima, ke kas
Negara dan atau menerima sanksi Hukum sesuai dengan ketentuan peraturan Hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipertanggungjawabkan.

Ngabang, Juni 2019

Guru Profesional
Penerima Tunjangan Profesi

SULIANA, S.Ag

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Bimas Katolik
Jumlah Uang : Rp. 3.000.000
Terbilang : (Tiga Juta)
Untuk Pembayaran : Tunjangan Profesi Guru PNS Bulan Mei s.d Juni 2019 (2 Bulan)

Ngabang, Juni 2019

Penerima Tunjangan

SULIANA, S.Ag

Setuju dan Lunas Dibayar tgl...........

Bendahara Pengeluaran Ditjen Bimas Katolik
Kemenag kab. Landak

ABDUL QOSIM
NIP. 197906252005011006

Barang/Pekerjaan tersebut diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab

Pejabat Pembuat Komitmen

Bimas Katolik Kemenag kab. Landak

Pajar Gari, S.Ag

NIP. 19660902 200003 1 003