SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJUDJUK SUPRAPTI, S.Th

NIP : 19650831 200701 2 006

Tempat/Tgl.Lahir : Tulungagung, 31 Agustus 1965

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III b

Mata Pelajaran : PAK (Pendidikan Agama Kristen)

Sekolah Satmikak : SDN 1 Blimbing

Alamat Sekolah : Desa Blimbing Kecamatan Rejotangan

Kabupaten Tuilungagung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah aktif melaksanakan tugas
sebagai guru pada Semester Ganjil Pelajaran 2023/2024.

Aktif Bulan : Juli s.d Agustus 2023

Cuti/Sakit bulan :-

Dan melaksanakan tugas sesuai sertifikat pendidik, dengan beban kerja sebanyak 40 JTM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk pencairan dana bantuan tunjangan profesi guru dalam jabatan Tahun
anggaran 2023 yang diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata pernyataan ini tidak
benar dan mengakibatkan kerugian Negara atau terdapat kekeliruan bayar, maka saya
bertanggung jawab untuk mengembalikan atau mengganti kerugian negara tersebut dan siap
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui , An.Kepala Tulungagung, 1 September 2023

Ka. Sub. Bagian Tata Usaha Yang membuat pernyataan,
Kan. Kemenag Kab.Tulungagung

Drs. MASNGUT , M.Pd.I DJUDJUK SUPRAPTI, S.Th

NIP : 19680918 199403 1 003 NIP. 19650831 200701 2 006