RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang Menerima
 BK. No.
Tahun Anggaran 2018

KWITANSI

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Yang Menerima

Dwi Suyandi Pasa Wijaya, ST. Edit Sudradjat

NIP 198705112015031003 NIP 196505251994031001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
NIP:
Jabatan:

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Bandung, 6 Agustus 2018

Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Dwi Suyandi Pasa Wijaya, ST.

NIP 198705112015031003

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)