BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

PERWAKILAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Jalan M.T. Haryono No. 19 Samarinda 75124
Kotak Pos 1142 Telp.(0541) 743063, Faksimili (0541) 743141
E-mail: kaltim@bpkp.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Abu Sofyan
NIP : 19660408 198503 1 001
Jabatan : Ketua Tim

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 18 Februari 2019 Nomor
SPPD-0410/PW.17/1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
Uraian Jumlah
Transport Bandara ke Hotel Rp 150.000,00
Transport Hotel ke Bandara Rp 150.000,00
Jumlah Rp 300.000,00

2. Jumlah tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan

dinas dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Samarinda, 13 Maret 2019

Mengetahui/menyetujui Pegawai Negeri yang melakukan

Pejabat Pembuat Komitmen perjalanan dinas

Chairun Chaidirsyah Abu Sofyan

NIP.19631222 198402 1 001 NIP. 19660408 198503 1 001