KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
JALAN JENDERAL A. YANI JAKARTA-13230 KOTAK POS 108 JAKARTA-10002
TELEPON (021)4890308, FAKSIMILI (021)4890871 ;SITUS www.beacukai.go.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
Nomor telp
Nomor rekening dan nama bank
Nama pemilik rekening

:
:
:
:
:
:

1. Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal
dengan ini kami sampaikan Rincian Bukti Pengeluaran perjalanan dinas berikut dokumen pendukungnya
yang sah dan benar diterbitkan oleh instansi/perusahaan yang berwenang, sebagai berikut :
No Jenis Bukti Pengeluaran
Ada/
Asli/
Jumlah
Jumlah Nilai
Ket
Tdk
Copy
Lembar
(Rp)
1
SPD
2
Surat tugas
3
Tiket pergi
4
Boarding pass pergi
5
Airport tax pergi
6
Bill hotel/penginapan
7
Tanpa bukti menginap
Jml hari,
dari tgl sd .
(dalam hal tidak menginap di
hotel/ penginapan)

8
9
10
11

Tiket pulang
Boarding Pass pulang
Airport tax pulang
Daftar Pengeluaran Ril
yg ditandatangan
12 Dokumen lainnya
2. Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas pengajuan biaya perjalanan dinas ini dan apabila terdapat
kelebihan pembayaran akan kami setorkan ke Kas Negara.
3. Apabila dianggap perlu, dengan ini memberikan kuasa kepada pegawai tersebut di bawah ini untuk
melakukan pengambilan/pentransferan biaya perjalanan dinas dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen*,

Pelaksana SPD,

NIP

NIP

*) PPK dimana SPD dibayarkan

Saya memberikan kuasa kepada pegawai yang tersebut di bawah ini, untuk melakukan
pengambilan/pentransferan biaya perjalanan dinas (bila tidak diisi dianggap akan diambil sendiri) :

nama
NIP
jabatan
nomor telp

:
:
:
:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
JALAN JENDERAL A. YANI JAKARTA-13230 KOTAK POS 108 JAKARTA-10002
TELEPON (021)4890308, FAKSIMILI (021)4890871 ;SITUS www.beacukai.go.id
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal
Nomor
, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktibukti pengeluaraannya, meliputi :
No.

Uraian

Jumlah

1.
2.
Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,

Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Yang melakukan perjalanan dinas,

NIP

NIP