Formulir Pendaftaran PIN PPSPM

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA YOGYAKARTA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA YOGYAKARTA BLOK D JALAN KUSUMANEGARA NO.11, YOGYAKARTA
TELEPON 0274-542011, 554633 FAKSIMILE 0274-554634
SITUS: www.kppnjogja.net
FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
(Harap diisi dengan huruf kapital)
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Data Pribadi
Nama Lengkap (sesuai KTP)
NIP / NRP
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat tempat tinggal
Propinsi
Kode Pos
8.
Kota
Negara
Alamat sesuai KTP
Propinsi
Kode Pos
11.
12.
13.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kota
Negara
Nomor telepon rumah
SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
Nomor HP yang didaftarkan
Email (optional)
Nama Gadis Ibu Kandung
Data Satker
Kode K/L
Kode Bagian Anggaran
Nama Satker
Kode Satker
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat Satker
Propinsi
Kode Pos
8.
9.
Kota
Negara
Nomor Telepon Satker
Nomor Faksimile
9.
10.
] Laki-Laki
] Perempuan
SURAT PERNYATAAN
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah serta
membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun
pidana, sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi
dan pengisian data dalam formulir ini.
2. Saya
telah membaca dan memahami dan bersedia mematuhi ketentuan
penggunaan PIN PPSPM sebagai tanda tangan elektronik PPSPM sebagaimana
diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan terkait Penggunaan PIN
PPSPM dan Buku Panduan Penggunaan PIN PPSPM.
3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul sehubungan
dengan penggunaan PIN PPSPM dalam transaksi pengeluaran negara yang saya
lakukan melalui penerbitan SPM dan ADK SPM.
4. Saya sebagai PPSPM bertanggungjawab secara formil dan materiil atas penerbitan
SPM dan ADK SPM yang disampaikan ke KPPN termasuk segala akibat yang
timbul dari penerbitan SPM dan ADK SPM.
(Nama Kota), Tanggal, Bulan, dan Tahun)
Mengetahui
Kepala Subbagian Umum KPPN Yogyakarta
Yang membuat pernyataan

Materai Rp6.000,-
Murtadji
(Nama Lengkap & NIP)
NIP 19580226 198210 1 001

Keterangan :
1. Formulir ini dibuat di atas kertas karbon rangkap dua. Lembar kesatu untuk KPPN,
lembar ke dua untuk PPSPM.
2. Terdapat check list kelengkapan dokumen lampiran formulir registrasi yang
digunakan oleh Petugas Customer Service. Check list tersebut menjadi dasar bagi
Kepala Subbagian Umum untuk mendapatkan permohonan registrasi.
3. Formulir ini harus dilampiri dengan:
- Satu lembar fotokopi KTP (Hanya kartu identitas KTP yang dapat digunakan)
- Satu lembar fotokopi SK Pengangkatan PPSPM.
(seluruh fotocopi tersebut harus dicocokan dengan dokumen asli)
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA YOGYAKARTA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA YOGYAKARTA BLOK D JALAN KUSUMANEGARA NO.11, YOGYAKARTA
TELEPON 0274-542011, 554633 FAKSIMILE 0274-554634
SITUS: www.kppnjogja.net
FORMULIR PERUBAHAN DATA

(Harap diisi dengan huruf kapital pada kolom informasi yang berubah)
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Data Pribadi
Nama Lengkap (sesuai KTP)
NIP / NRP
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat tempat tinggal
Propinsi
Kode Pos
8.
Kota
Negara
Alamat sesuai KTP
Propinsi
Kode Pos
11.
12.
13.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kota
Negara
Nomor telepon rumah
SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
Nomor HP yang didaftarkan
Email (optional)
Nama Gadis Ibu Kandung
Data Satker
Kode K/L
Nama Satker
Kode Satker
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat Satker
Propinsi
Kode Pos
8.
9.
Kota
Negara
Nomor Faksimile
9.
10.
Alasan Perubahan Data :
] Laki-Laki
] Perempuan
Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data ini,
saya menyatakan bahwa
perubahan data tersebut di atas adalah benar, dan saya bertanggungjawab atas
kebenaran data tersebut.
Mengetahui
Kepala Subbagian Umum KPPN Yogyakarta
Yang membuat pernyataan

Materai Rp6.000,-
Murtadji
NIP 19580226 198210 1 001

Keterangan :
1. Terdapat check list kelengkapan dokumen lampiran formulir registrasi yang
digunakan oleh Petugas Customer Service. Check list tersebut menjadi dasar bagi
Kepala Subbagian Umum untuk mendapatkan permohonan registrasi.
2. Formulir ini harus dilampiri dengan:
- Satu lembar fotokopi KTP (Hanya kartu identitas KTP yang dapat digunakan)
- Satu lembar fotokopi SK Pengangkatan PPSPM.
(seluruh fotocopi tersebut harus dicocokan dengan dokumen asli)
[ KOP SURAT SATKER ]
SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR OLEH
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
A.
1.
4.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Data Pribadi
Nama Lengkap PPSPM
(sesuai KTP)
NIP / NRP
Nomor telepon seluler yang
didaftarkan
E-mail
Data Satker
Kode Unit Eselon I
Nama Satker
Kode Satker
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat Satker
8.
Kota
Negara
2.
3.
:
:
:
:
Kode Kewenangan
Kode Jenis Dokumen
Kode Karwas
Tahun Anggaran
Propinsi
Kode Pos
Dalam hal ini bertindak sebagai Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar Satuan
Kerja sebagai mana disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Yogyakarta untuk
melakukan penonaktifan atas PIN PPSPM yang merupakan tanggungjawab saya.
Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:
..................................................................................................................................................
............................................................................................................. ( diisi oleh PPSPM)
Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Diterima di KPPN Tanggal :

Customer Service
KPPN Yogyakarta
Mengetahui,
Kasubag Umum
KPPN Yogyakarta
Murtadji
(Nama Kota), Tanggal,

Bulan, dan Tahun)
NIP 195802261982101 001
[ KOP SURAT SATKER ]
SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER PEJABAT PENANDATANGAN SURAT
PERINTAH MEMBAYAR OLEH KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
A.
1.
4.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Data Pribadi
Nama Lengkap PPSPM
(sesuai KTP)
NIP / NRP
didaftarkan
E-mail
Data Satker
Kode Unit Eselon I
Nama Satker
Kode Satker
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat Satker
8.
Kota
Negara
2.
3.
:
:
:
:
Kode Kewenangan
Kode Jenis Dokumen
Kode Karwas
Tahun Anggaran
Propinsi
Kode Pos
Dalam hal ini bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Satuan Kerja sebagai
mana disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Yogyakarta untuk melakukan
penonaktifan atas PIN PPSPM dengan data sebagai berikut:
A.
1.
2.
3.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Data Pribadi
Nama Lengkap PPSPM
(sesuai KTP)
NIP / NRP
didaftarkan
Data Satker
Kode Unit Eselon I
Nama Satker
Kode Satker
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat Satker
Kota
:
:
:
Kode Kewenangan
Kode Jenis Dokumen
Kode Karwas
Tahun Anggaran
Propinsi
8.
Negara
Kode Pos
Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

..................................................................................................................................................
............................................................................................................. ( diisi oleh KPA)
Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Lengkap & NIP/NRP)

Diterima di KPPN Tanggal :
(
)
Customer Service
KPPN Yogyakarta
Mengetahui,
Kepala Sub Bagian Umum
KPPN Yogyakarta
Murtadji
NIP 19580226 198210 1 001
CATATAN:
Untuk Nama dan NIP Petugas Customer Service mohon diisi sesuai dengan
pembagian Satker pada Seksi Pencairan Dana I dan Seksi Pencairan Dana II.
Petugas Customer Service
Seksi Pencairan Dana I

Nama : Rahadjeng Kusumaningrum
NIP : 19690312 198912 2 001
Seksi Pencairan Dana II

Nama : Ristanto Adullah
NIP : 19770302 199903 1 008
Check List Kelengkapan Lampiran
No.
1.
Dokumen
Fotokopi KTP
Ada/Tidak Ada
[ ] Ada
Validasi
] Sesuai dengan asli
2.
Fotokopi SK Pengakatan
[
[
] Tidak Ada
] Ada
[
[
] Tidak sesuai dengan asli

[
[
] Tidak Ada
] Ada
3.
PPSPM
Materai Rp6000,-
] Tidak Ada
Yogyakarta,
2012
Nama
NIP
No.
1.
Dokumen
Fotokopi KTP
Ada/Tidak Ada
[ ] Ada
Validasi
2.
[
[
] Tidak Ada
] Ada
[
[

[
[
] Tidak Ada
] Ada
3.
PPSPM
Materai Rp6000,-
] Tidak Ada
Yogyakarta,
Nama
NIP
2012

No.
1.
Dokumen
Fotokopi KTP
Ada/Tidak Ada
[ ] Ada
Validasi
2.
[
[
] Tidak Ada
] Ada
[
[

[
[
] Tidak Ada
] Ada
3.
PPSPM
Materai Rp6000,-
] Tidak Ada
Yogyakarta,
2012
Nama
NIP
No.
1.
Dokumen
Fotokopi KTP
Ada/Tidak Ada
[ ] Ada
Validasi
2.
[
[
] Tidak Ada
] Ada
[
[

PPSPM
Materai Rp6000,-
[
[
] Tidak Ada
] Ada
3.
] Tidak Ada
Yogyakarta,
Nama
NIP
2012

Formulir Pendaftaran PIN PPSPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran PIN PPSPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

Yang membuat pernyataan

(Nama Lengkap & NIP)

NIP 19580226 198210 1 001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PERUBAHAN DATA

Alasan Perubahan Data :

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data ini,

saya menyatakan bahwa

Yang membuat pernyataan

(Nama Lengkap & NIP)

NIP 19580226 198210 1 001

[ KOP SURAT SATKER ]

SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

Diterima di KPPN Tanggal :

(Nama Lengkap & NIP)

(Nama Kota), Tanggal,

(Nama Lengkap & NIP)

NIP 195802261982101 001

[ KOP SURAT SATKER ]

SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

(Nama Kota), Tanggal, Bulan, dan Tahun)

(Nama Lengkap & NIP/NRP)

(Nama Lengkap & NIP)

Petugas Customer Service

Seksi Pencairan Dana I

Seksi Pencairan Dana II

] Tidak sesuai dengan asli

] Tidak sesuai dengan asli

] Tidak sesuai dengan asli

] Tidak sesuai dengan asli

FORMULIR PERUBAHAN DATA

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER

] Tidak sesuai dengan asli

] Tidak sesuai dengan asli

] Tidak sesuai dengan asli

] Tidak sesuai dengan asli

Anda mungkin juga menyukai