LAMPIRAN IX

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan
DinasJabatan Dalam Negeri dan Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai tidak tetap

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Alamat Kantor: JlnJenderalSudirman, Senayan, Kotak POS 4104, Jakarta 12041
Telepon: 573-1665 (3 saluran), 573-3129, 573-6365, 573-1177, 573-7102
Faksimili: 572-1245, 572-1244, 572-1243, 574-1664; e-mail: litpk@indo.net.id

DAFTAR
PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: SUBKHAN,S.Pd.M.SI

NIP

Jabatan

Pengawas UNPK Paket C

Berdasarkan
Surat
Perjalanan
Dinas
(SPD)
Nomor
:

tanggal :
, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa
1. Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini
yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

No

Uraian

a.

Transport : PP
3 hr x Rp. 25.000,Penginapan
Rp. 200.000,- x 1 hr

b.
c.

Jumlah

Jumlah
Rp.

75.000,-

Rp.

200.000,-

Rp.

75.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Tri Handoyo, M.Pd

NIP. 19600131 198103 1 007

Pelaksana SPD,

SUBKHAN,S.Pd.M.SI

*) Sebelum ditanda tangani PA/KPA; PPTK meneliti kebenaran, keputusan,

memberikan pa