KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

KANTOR WILAYAH XIV DENPASAR

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pulang Sebelum Waktunya pada hari Jumat, tanggal
17 Oktober 2014 karena keperluan keluarga di Denpasar.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui

Singaraja, 17 Oktober 2014

Plh. Kepala Kantor

Hormat Kami

Ni Made Sukanari

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 196404191985022001

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH XIV DENPASAR

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini menyatakan tidak melaksanakan absen finger print pagi pada hari Kamis tanggal 14
Maret 2012 dengan dikarenakan menjemput keluarga di Pelabuhan penyeberangan Gilimanuk
Jembrana.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Menyetujui
Plh. Kepala Kantor

Singaraja, 14 Maret 2013

Hormat Kami

I Wayan Subadra

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 19640617 199103 1 001

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH XIV DENPASAR

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini menyatakan terlambat masuk, pada hari Rabu tanggal 15 Oktober 2014 karena
kesalahan teknis pada mesin kendaraan di perjalanan ke kantor.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Menyetujui

Singaraja, 15 Oktober 2014

Plh. Kepala Kantor

Hormat Kami

Ni Made Sukanari

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 196404191985022001

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH XIV DENPASAR

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini menyatakan terlambat masuk kerja pada hari Senin tanggal 6 Juni 2011 dengan
alasan cuaca buruk di Pelabuhan Gilimanuk, sehingga penyeberangan tertunda.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui

Singaraja, 6 Juni 2011

Kepala Seksi Hukum dan Informasi

Hormat Kami

Gusti Ketut Nurat

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 19611231 198311 1 001

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH XIV DENPASAR

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur tk.I / II d

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pulang Sebelum Waktunya pada hari Jumat, tanggal
19 April

2013 karena akan mengantarkan keluarga melakukan pemeriksaan medis di

Denpasar.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui

Singaraja, 19 April 2013

Plh. Kepala Kantor

Hormat Kami

Slamet Santoso

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 19690520 199012 1 003

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH XIV DENPASAR

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

DAFTAR RINCIAN PENGELUARAN RIIL PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan/Gol
Unit Organisasi

: Mayumi Ralisda Jawas

: 198708042007102001
: Pelaksana / II d
: KPKNL Singaraja

Berdasarkan Surat Tugas Nomor ST-146/WKN.14/KNL.02/2013 tanggal 13 Mei 2013

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Rincian seluruh biaya perjalanan dinas pegawai meliputi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Uraian
Transportasi SingarajaTerminal Denpasar
Transportasi Terminal
Denpasar-Bandara
Ngurah Rai
Tiket pesawat DenpasarJakarta
Airport tax bandara
Ngurah Rai (Denpasar)
Transportasi Bandara
Soekarno Hatta-Bintaro
Transportasi BintaroBandara Soekarno Hatta
Tiket pesawat JakartaDenpasar
Airport tax bandara
Soekarno Hatta
Transportasi Bandara
Ngurah Rai -Terminal
Denpasar
Transportasi Terminal
Denpasar-Singaraja

Bukti
Ada

Tidak
Tidak

Jumlah
Rp. 30.000

Ada

Rp. 90.000

Ada

Rp. 693.500,-

Ada

Rp. 40.000,-

Ada

Rp. 150.000

Ada

Rp. 150.000

Ada

Rp. 585.500

Ada

Rp. 40.000

Ada

Rp. 90.000
Tidak

Rp. 30.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Singaraja, 27 Mei 2013

Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

I Wayan Subadra
NIP 19640617 199103 1 001

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH XIV DENPASAR

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur Tk. I / II d

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pulang Sebelum Waktunya pada hari Senin tanggal
27 Mei 2013 karena akan mengantarkan keluarga melakukan pemeriksaan medis di Denpasar.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui

Singaraja, 27 Mei 2013

Plh. Kepala Kantor

Hormat Kami

Slamet Santoso

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 19690520 199012 1 003

NIP 198708042007102001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini menyatakan terlambat masuk, pada hari Kamis tanggal 14 Maret 2012 dengan
dikarenakan menjemput keluarga di Pelabuhan penyeberangan Gilimanuk Jembrana.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Menyetujui
Plh. Kepala Kantor

I Wayan Subadra
NIP 19640617 199103 1 001

Singaraja, 14 Maret 2013

Hormat Kami

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH BALI DAN NUSA TENGGARA

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur tk.I / II d

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini menyatakan tidak melaksanakan absen finger print pagi pada hari Senin tanggal 10
Juni 2013 dengan dikarenakan menjemput keluarga di Bandara Ngurah Rai Denpasar.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Menyetujui
Plh. Kepala Kantor

Singaraja, 10 Juni 2013

Hormat Kami

I Wayan Subadra

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 19640617 199103 1 001

NIP 198708042007102001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH BALI DAN NUSA TENGGARA

KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG

SINGARAJA
GEDUNG KEUANGAN NEGARA (GKN) UNIT II
JALAN UDAYANA NO. 10 SINGARAJA 81116
TELEPON (0362) 32811, 32812; FAKSIMILE (0362) 32814

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

: Mayumi Ralisda Jawas

NIP

: 198708042007102001

Pangkat/Gol

: Pengatur tk.I / II d

Jabatan

: Pelaksana

Unit Kerja

: KPKNL Singaraja

dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pulang Sebelum Waktunya pada hari Jumat tanggal
19 Juli 2013 karena akan mengantarkan keluarga melakukan pemeriksaan medis di Denpasar.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Menyetujui/Tidak Menyetujui
Plh. Kepala Kantor

Singaraja, 19 Juli 2013

Hormat Kami

Indera Widajanto

Mayumi Ralisda Jawas

NIP 19670828 199303 1 001

NIP 198708042007102001