`1 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI SULAWESI BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA MAMUJU
MAMUJU
GEDUNG KEUANGAN NEGARA MAMUJU LT. II
JALAN SOEKARNO HATTA MAMUJU 91511
TELEPON : 0426–21279 FAKSIMILE : 0426–21279, EMAIL : kppn178@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
(harap diisi dengan huruf kapital)
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) MARLINA SIAMPA
2. NIP/NRP NIP. 19830326 200912 2 002 NRP. 51083144
3. Nomor KTP 7602016603830002
4. Tempat Lahir MOILONG
5. Tanggal Lahir 26 MARET 1983
6. Jenis Kelamin ] Laki-laki [ x ] Perempuan

7. Alamat Tempat Tinggal JL. K.S. TUBUN

Kota MAMUJU Provinsi SULAWESI BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 91511

8. Alamat sesuai KTP BTN GRAHA NUSA III KEL. SIMBORO KEC. SIMBORO

Kota MAMUJU Provinsi SULAWESI BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 91511
9. Nomor Telepon Rumah -
10. SK Pengangkatan sebagai
PPSPM
a. Penanda Tangan SK ANDI MUHAMMAD HAMKA, S.H. (KPA)
b. Tanggal 12 JANUARI 2018
c. Nomor KEP-01/R.4.15/Cu.3/01/2018
11. Nomor HP yang Didaftarkan 081 355 167 888
12. Email (optional)
13. Nama Gadis Ibu Kandung CHRISTINA ROMBE
B. Data Satker
1. Kode K/L 006
2. Kode Bagian Anggaran 01
3. Nama Satker KEJAKSAAN NEGERI MAMUJU
4. Kode Satker 008310
5. Tanggal DIPA 05 DESEMBER 2017
6. Nomor DIPA SP DIPA-006.01.2.008310/2018
JL. K.S. TUBUN NO. 44
7. Alamat Satker

Kota MAMUJU Provinsi SULAWESI BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 91511
8. Nomor Telepon Satker (0426) 21102
9. Nomor Faksimili (0426) 21102

Petugas KPPN, PP SPM,

MARLINA SIAMPA, S.H.

NIP NIP. 19830326 200912 2 002
 SURAT PERNYATAAN
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah serta
membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun pidana,
sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi dan
pengisian data dalam formulir ini.
2. Saya telah membaca dan memahami dan bersedia mematuhi ketentuan penggunaan
PIN PPSPM sebagai tanda tangan elektronik PPSPM sebagaimana diatur dalam
Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan terkait Penggunaan PIN PPSPM dan
Buku Panduan Penggunaan PIN PPSPM.
3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul sehubungan dengan
penggunaan PIN PPSPM dalam transaksi pengeluaran negara yang saya lakukan
melalui penerbitan SPM dan ADK SPM.
4. Saya sebagai PPSPM bertanggungjawab secara formil dan materiil atas penerbitan
SPM dan ADK SPM yang disampaikan ke KPPN termasuk segala akibat yang timbul
dari penerbitan SPM dan ADK SPM.

Mengetahui, Mamuju, 12 Januari 2018

Kepala Subbagian Umum KPPN Mamuju Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

Marlina Siampa, S.H.

NIP. NIP.19830326 200912 2 002
 FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Check List Kelengkapan Lampiran

No
Dokumen Ada/Tidak Ada Validasi
.
[ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
1. Fotokopi KTP
[ ] Tidak ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
Fotokopi SK Pengangkatan [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
2.
PPSPM [ ] Tidak ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
[ ] Ada
3. Materai Rp 6.000
[ ] Tidak ada

Mamuju,
Petugas Customer Service

NIP
 SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH
MEMBAYAR OLEH KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Nomor: B- /R.4.15/Cu.3/01/2018

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) : ANDI MUH. HAMKA, SH
2. NIP/NRP : NIP. 19630410 199003 1 002 NRP. 6906310
B. Data Satker
1. Kode Bagian Anggaran 01 Kode Kewenangan KD
2. Kode Unit Eselon I 006 Kode Jenis Dokumen 01
KEJAKSAAN
3. Nama Satker Kode Karwas 0001
NEGERI MAMUJU
4. Kode Satker 008310 Tahun Anggaran 2017
5. Tanggal DIPA 07 DESEMBER 2016
6. Nomor DIPA SP DIPA-006.01.2.008310/2017
JL. K.S. TUBUN No. 44
7. Alamat Satker

Kota MAMUJU Provinsi SULAWESI BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 91511
8. Nomor Telepon Satker (0426) 21102

Dalam hal ini bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Satuan Kerja sebagaimana
disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Mamuju untuk melakukan penonaktifan atas PIN
PPSPM dengan data sebagai berikut :

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap PPSPM (sesuai yang
: ANDI MUH. HAMKA, SH
telah didaftarkan)
2. NIP/NRP : NIP. 19630410 199003 1 002 NRP. 6906310
3. Nomor telepon seluler yang di
: 081 355 115 999
daftarkan
B. Data Satker
1. Kode Bagian Anggaran 01 Kode Kewenangan KD
2. Kode Unit Eselon I 006 Kode Jenis Dokumen 01
KEJAKSAAN NEGERI
3. Nama Satker Kode Karwas 0001
MAMUJU
4. Kode Satker Tahun Anggaran 2018
5. Tanggal DIPA 05 DESEMBER 2017
6. Nomor DIPA SP DIPA-006.01.2.008310/2018
JL. K.S. TUBUN NO. 44
7. Alamat Satker

Kota MAMUJU Provinsi SULAWESI BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 91511
8. Nomor Telepon Satker (0426) 21102

Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

PENGGANTIAN PPSPM SEMULA MERANGKAP KPA MENJADI TERPISAH DENGAN
MENGANGKAT PEJABAT BARU
Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, 12 Januari 2018

Kuasa Pengguna Anggaran,

ANDI MUHAMMAD HAMKA, S.H.

NIP. 19630410 199003 1 002

Diterima di KPPN Tanggal:

Mengetahui,
Customer Service Kepala Sub Bagian Umum
KPPN Mamuju KPPN Mamuju

NIP. NIP.