PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM

SPM LS

  Cheek Listh
Surat Pernyataan Verifikasi
  Surat Perintah Membayar
  Salinan SPD
Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
  Kartu Kendali Sumber Dana
Daftar Bayar

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPM

Tanggal :

Nama : Maria R. D. Makuntuan

NIP : 19760517 200502 2 007

Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Basuki Racmad Telepon ( 0388 ) - 31027
KEFAMENANU
Kode Pos 85613

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : PolPP. 900 / 23 / SPM LS - JTK / VIII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kosmas D. S. To, SE
Nip : 19830926 201101 1 013
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan / PPK
Instansi / PD : Satuan Polisi Pamong Praja Kab. TTU
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah melakukan verifikasi atas kelengkapan berkas
dokumen pengajuan SPM - LS berdasarkan check list yang diajukan sesuai dengan aturan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk urusan selanjutnya.

Mengetahui ; Kefamenanu, 7 Agustus 2023

Pengguna Anggaran Perangkat Daerah Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Meterai 10.000

AGUSTO S.M. SOLOKANA, S.IP Kosmas D. S. To, SE

NIP. 19710817 199903 1 010 NIP. 19830926 201101 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Basuki Racmad Telepon ( 0388 ) - 31027
KEFAMENANU
Kode Pos 85613

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : PolPP. 900 / 23 / SPM LS - JTK /VIII / 2023

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. N a m a : Agusto S. M. Solokana, S.IP
Nip : 19710817 199903 1 010
Jabatan : Pengguna Anggaran
2. N a m a : Kosmas D. S. To, SE
Nip : 19830926 201101 1 013
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan / PPK
Menyatakan Dengan Sesungguhnya :
1..Program dan kegiatan serta anggaran yang diajukan dalam SPM LS ini adalah benar-benar ada
dalam APBD dan DPA Satuan Polisi Pamong Praja Kab. TTU Tahun 2023;
2..Kami bertanggungjawab secara fisik dan keuangan atas penggunaan dana LS yang telah kami
terima sesuai ketentuan yang berlaku;
3..Keabsahan bukti dan kwitansi dalam SPJ LS ini menjadi tanggung jawab kami sebagi pengelola
keuangan perangkat daerah;
4. Semua kelengkapan dokumen asli disimpan pada perangkat daerah Satuan Polisi Pamong
Praja Kab. TTU dalam rangka pemeriksaan aparatur fungsional;
5. Kami bertanggung jawab penuh atas kebenaran substansi data dan dokumen yang disampaikan
serta membebaskan Badan Keuangan dan Aset Daerah dari tanggungjawab atas akibat ketidak
benaran data dan dokumen yang disampaikan;
6. Apabila dikemudian hari terdapat dokumen / administrasi yang tidak sesuai dengan ketentuan
yang mengakibatkan kerugian daerah maka merupakan tanggung jawab perangkat daerah.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi
persyaratan pengajuan SPM LS.

Mengetahui ; Kefamenanu, 7 Agustus 2023

Pengguna Anggaran PPK – PD,

Meterai 10.000

Agusto S.M. Solokana, S.IP Kosmas D. S, To. SE

NIP. 19710817 199903 1 010 NIP. 19830926 201101 1 013
 SPJ BULAN MEI 2023
SAT. POL. PP. KAB. TTU
TA. 2023