KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

K A N T O R W I L A Y A H DJP S U L S E L , B A R A T D A N T E N G G A R A
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA
Jl. Diponegoro No.35
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)

Nomor: S-05002688/PPTOP/WPJ.15/KP. 1403/2016
Tanggal : 16 September 2016

ANTON NPWP 09.835.938.3-815.000

DESA TOJABI/DPRD.KAB.KOLAKA KPP Terdaftar KPP PRATAMA KOLAKA

UTARA. TO JAB I
SPT Tahunan PPh 1770 Tahun Pajak 2015

NIHIL Pembetulan Ke 0

16 September 2016 Diterima M e l a l d ^ LANGSUNG

PENERIMA,

><^OJPSULRUSYDI F A H M I F A Q I H
N I P 19940817 201502 1 003
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SULSEL, BARAT DAN T E N G G A R A
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA
LAYANAN INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan(g)pajak.go id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)

Nomor: S-02009377/PPTOPS/WPJ.15/KP.1403/2015

Nama : A N T O N NPWP : 09.835.938.3-81 5.000

Alamat : D E S A T O J A B I / KPP Terdaftar : KPP PRATAMA KOLAKA

D P R D . K A B . K O L A K A
U T A R A , T O J A B I L A S U S U A Tahun Pajak : 2014
KAB. KOLAKA UTARA

Jenis Pajak : S P T Tahunan PPh 1770 S Pembetulan Ke : 0

Status SPT : NIHIL

Tanggal Terima : 3/31/2015

I

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR W I L A Y A H DJP SULSEL, BARAT DAN T E N G G A R A
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA
Jl. Diponegoro No 35
LAYANAN INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)

Nomor: S-02006019/PPTOPS/WPJ.15/KP.1403/2014

Nama ANTON NPWP : 09.835.938.3-81 5.000

Alamat DESA TOJABI/ KPP Terdaftar : KPP PRATAMA KOLAKA

DPRD.KAB.KOLAKA
UTARA, TOJABI LASUSUA Tahun Pajak : 2013
KAB. KOLAKA UTARA

Jenis Pajak SPT Tahunan PPh 1770 S Pembetulan Ke : 0

Status SPT NIHIL

Tanggal Terima 3/28/2014

CETAK ULANG,

AHMI FAQIH
408172015021003

I
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
K A N T O R W I L A Y A H DJP S U L S E L , B A R A T D A N T E N G G A R A
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA
Jl. Diponegoro No.35
LAYANAN INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajal<.go.id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)

Nomor : S-02011926/PPTOPS/WPJ. 15/KP. 1403/2013

Nama : ANTON NPWP : 09.835.938.3-815.000

Alamat : DESA TOJABI/ KPP Terdaftar : KPP PRATAMA KOLAKA

DPRD.KAB.KOLAKA
UTARA, TOJABI LASUSUA Tahun Pajak : 2012
KAB. KOLAKA UTARA

Jenis Pajak : SPT Tahunan PPh 1770 S Pembetulan Ke : 0

Status SPT : NIHIL

Tanggal Terima : 3/30/2013

CETAK ULANG,

FAHMI FAQIH
99408172015021003
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SULSEL, BARAT DAN T E N G G A R A
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA
Jl. Diponegoro No.35
L A Y A N A N INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaciuan@pajak.go.id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)

Nomor: S-00001362/PPTOPS/WPJ.15/KP.1403/2013

Nama : ANTON NPWP 09.835.938.3-81 5.000

Alamat : DESA TOJABI/ KPP Terdaftar KPP PRATAMA KOLAKA

DPRD.KAB.KOLAKA
UTARA, TOJABI LASUSUA Tahun Pajak 2011
KAB. KOLAKA UTARA

Jenis Pajak : SPT Tahunan PPh 1770 S Pembetulan Ke : 0

Status SPT : NIHIL

Tanggal Terima : 3/21/2012

 Penyampaian SPT Elektroniic
^Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

Nama : M HAIDIRMAN SARIRA

NPWP: 669720591815000
Tahun Pajak: 2015
Masa Pajak: -/-
Jenis SPT: 1770S
Pembetulan ke: 0
Status SPT: Nihil
Nominal: 0
Tanggal Penyampaian: 28/03/2016
Nomor Tanda Terima Elektronik: 245913063781666288413
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SULAWESI SELATAN BARAT DAN TENGGARA
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA

TANDA TERIMA SPT TAHUNAN

NOMOR |8|1|5 J LOJiJ I0|0|0|0|3|3|8|5|
NPWP L6JL6J mi I |0|5|9| LU |8|1|5 0|0|0
NAMA M HATOIRMAN SARIRA
JENIS SPT SPT TAHUNAN 1770 S
STATUS SPT NIHIL
TAHUN PAiAK 2014
»«.»^=:f "KENDARI, 27 Maret 2015
PEMBETULAN Normal .^^^

TANDA TERIMA INI MERUPAKAN BUm

PENERIMAAN VANG SAH SEPANJANC/
SPT TELAH MEMENUHIHETENTUAN \ \ISAL
PASAL3AVAT(6)DAN(7)UUKUP « P 199302092013101001
 Penyampaian SPT Elektroniic
^Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

Nama : M HAIDIRMAN SARIRA

NPWP: 669720591815000
Tahun Pajak: 2013
Masa Pajak: -/-
Jenis SPT: 1770S
Pembetulan ke: 0
Status SPT: Nihil
Nominal: 0
Tanggal Penyampaian: 20/09/2016
Nomor Tanda Terima Elektronik: 525919063331666200113
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
 [ Ix'iiiiKir I I m i l k ('i'!:;w;n

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIAJPOLISI
D5 KEMENTERIAN KEUANGAN RI REPBULIK INDONESIA, PEJABAT DAN PENSIUNANNYA
U. MKIiKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT 1

NAMA INST ANSI / DADAN LAIN 1) N A | S B U O I-" A 1< N A K !•: R 1 K \ N S

NPWP BENDAHARA 0|0| |6|1|2| (0|6|7| |9| |8|1|5| |0|0|()|

>iAMA BEriuAHARA I S L ... J ; J n J i > J jtJ c J J J

1M " 1 "1 - 1 - 1' 1
] vJ/^i
1 - 1 -1 "1 - 1 - 1
J J )
i
)
1
)
1 1 1

I Ml I H I A I I I n I I I I? I M I 4 I V S I 4IW I I IR TT Pin!

NIP/NRP 1 9 6 0 0 4 1 4 1 9 9 3 0 7 1 0 0 7

NPWP PfiOA WA( / PENSIUNAN 6 6 9 7 2 0 5 9 1 8 1 5 0 0 0

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN |D|E|S|A| |T|O|J|A|B|I| |K|E|C|.| |L|A|S S IJ A

—r T—]—)
L J A S (J s a A I I I I I I
I n l r r U . l o l r K, I , I ITI I i TTl I / I , I T

JABATAN K E P A L A D I N A s 1
STATUS DAN JENIS KELAMIN X KAWIN
L TIDAK KAWIN X LAKI-LAKl - PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

TK/ U HB/

iAASX PEROUEHMl PEfi<SHASlL.Af! ] 2

• PENGHASILAN BRUTO

1. UAJl POKOK / PHNSlUN (J\g 'foo 1

1
TUNJANGAN ANAK 3

JUMLAH GAn DAN TUNJANGAN KELUARGA (112+3) 4

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

^'>U \0f/\ - i
TIINJANGAN STKUK.TURAL / RINGSIONAL 6
ood
TUNJANGAN BERAS 7
d- • 5^4 mo
TUNJANGAN KHUSUS 8

TONJANOAN LAIN-LAIN 9

I—1
ICJ
90 ^4;-( 09^ [
• PENGURANGAN

L BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11

U. iUKAN t-EIM31UN A l A U lUKAN i M l

13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14. JUMLAH PhNUHASlLAN N E I U (lU-13)

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNOAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) 15

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

19 -000 000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16) 17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG IK

PPh PA<!4I '>! V 4 M n T P I 4M n i P O T O M n 19

'P
20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG ( IS - 19) 20 —

I—I
ID. J A N O L t B l M U l J ^ l U I N t J t . i y - IB J

• PEGAWAI TESSEBVT
2 DJPIND.AHKAN

CTempai)

BENDAHARA D I N A S B u D P A R N A K t; R T

NAMA I S L A H I D R U S S s 0 S

NIP;NKP 1 9 8 4 0 8 0 2 2 0 0 8 0 5 2 u

JIKA FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENUIJU SESUAI DEI
 ]
1 SPTTAHUNAN A i r\ 1
'a. < 2 1 0 I
1 7 7 0 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI i
MEMPUNYAI PENGHASILAN : Q.
1 Z
D
o KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA X ISPT PEMBETULAN KE • ...
u. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA
. YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
?
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISl DENGAN HURUFCETAKmiKETIK DENGAN TINTAHITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP 0 7 0 ( 8 I 9 000
(0 NAMA WAJIB PAJAK M - H 1) 1 IM IV A A. 1 fl A r-
()
t
< j KLU:
PEKERJAAN
m
NO. TELEPON • NO. FAKS : j
.. 1 1
PERUBAHAN DATA LAMPIRAN IbKSENDIRI TIDAK ADA

•) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilal mpiah hams tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku pelunjul< hal. 3) RUPIAH '
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi akumulasi Jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong t^aln]

2 PENGHASILAN NETO DAL^M NEGERI LAINNYA

UJ [Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-l Jumlah Bagian A1
z
z 3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
3 [Apabila memiliki penghasilan dari luar nogeri agar diisi dart Lampiran Tersendiri, lihat buku peluniuk)

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

lU
0. 5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) 9(7' 09^
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TKI K/l/ PHI HB/
19 ' 000 • 000
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

z 9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 8)

<
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG Dl LUAR NEGERI (Ollsl dari Formulir 1770 S-l Junnlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(11-12) 13
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

s
UJ
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 14a
a:
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) 14b

c. FISKAL LUAR NEGERI 14c

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) 15

TGL LUNAS
16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Leblh Bayar pada 16b mohon :

a. I DIRESTITUSIKAN C, I tgfeMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C ( W P PATUH)

b. JDIPERHITUNGKAN DENGAN d. I IDIKEMBALIKAN D E N G A N S K K P P PASAL 17 D (WP TERTENTU)

UTANG PAJAK

18 A N G S U R A N PPh P A S A L 25 T A H U N P A J A K B E R I K U T N Y A S E B E S A R 18
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. Q 1 /12 X J U M L A H P A D A A N G K A 13

b. I IPENGHITUNGAN D A L A M L A M P I R A N T E R S E N D I R I
Perhltungan PPh Terutang Bagl Wajib Pajak Kawin PIsah Harta dan/atau
FotokopI Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
Mempunyal NPWP Sendlrt •
Surat Setoran Pa)ak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
Surat Kuasa Khusus (Blla dikuasakan)

Dengan manyadarl upenuhnya akan ugala akibatnya tarmatuk aanktl-aankal aaaual dengan katantuan paraturan TANDA TANOAN
parundang-undangan yang berlaku, aaya manyatakan bahwa yang talah barlUhukan diataa baaarta lampiran-lampirannya
adalah banar, langkap dan Jalaa,

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

o 01 ^0 \

NAMA LENGKAP - 1 ft N A I\) 5 A fi 1 A

NPWP G ^ • 0 9 .9 1 81 00 0
F.1,1.32,18
 LAMPIRAN - 1

3 1770 S • I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK O R A N G PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI lAINNYA
t PENGHASILAN YANG TIDAK TERftMSUK OBJEK PAJAK
2 0 ( 5-

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

N PWP S- 0 5" 9 1 \ 9 0 O o
NAMA WAJIB PAJAK IVl - A 1 9 1 fL M A fV - A H ( A
4 9P A

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1 BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

PIndahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG/DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C | | ^ ^ ^ | JBC

CataUn : Induk 1770 S Bagian 0 angka 12

•) - DTP : Ditanggung Pamerintah
- Kolom (6) dlisI dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21. 22, 23. 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasat 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI j Halainan ke- dah halaman Lampiran-l
 LAMPIRAN-II
<
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
su. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL z 0
o D
KEMENTERIAN KEUANGAN RI HARTA PADA AKHIR TAHUN I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN <
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP
NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4)

1 BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
BERHARGA NEGARA
2 BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM Dl BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
10. BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

14. PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H JBA

BAGIAN B HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. ^0 ^000 000
2. OOCP. 000 \AAiUk: ^ J u r i
3.
200(0 19 ^000 'OOO
4.

5.
dst ^ ' OOD • &0O
JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN
NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1

4 •

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 OS-' 03 '
2

IKA FORMULIR INI TIOAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- darl halaman Lampiran-l I
 1 i.f!iHi;ii- I i..Tmiit h'eiMwm
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI 2 t.L'tiilvcn 2 Umiik Peiiiofoni: I'-aiak

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INOONESIA/POLISI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI REPBULIK INDONESIA, PEJABAT DAN PENSIUNANNYA

I \ 1 I I

NOMOR URUT

'-^
i N A S R N s
N.-lXiA K S T A N S ! D m i N L A W

0 6 1 2 «
NPWP BENDAHARA

) ji jj J J J1 Jt J I ) 1 ) J 1 I ) 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

.
-1 1 1 1 1 1 1
n A Nil 1 .1 I IR A s p nl
11 1 1 11—1 1
1 1 1, 1
1
1 9 6 0 0 4 1 4 1 9 9 3 0 7 1 0 0 7
NIP / NRP

6 6 9 7 2 0 5 9 1 8 1 0 0 0
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN

T 0 J A B I K E C L A s u s u A
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN 1^
• 1—] ) ) i 1 ; 1
1- 1 1 1 1 1 1
u 1 1 1
-
1 n
1 • ~ ... - •• • • 1 1

JABATAN K E p A L A D I N A S

STATUS DAN JENIS KELAMIN KAWIN TIDAK K-^WIN LAKI-L.-VKt PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP TK/ LJ HB/ |_J

WS,*. PEROLEF^'<J! FEf KHJASiLA?.'

• PENGHASILAN B R U r O

UAJl IHJKOK/ PtNSlUN

n
(3 m

TUNJANGAN ANAK 3

JUMLAl 1 GAJl DAN JANGAN KELUARGA (11213) 4

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

0¥) ^(9 i
TUNJANGAN STRJJK.TURAL / EUNGSIDNAJ. 6

TUNJANGAN BERAS 7
^- 9^4 000
TUNJANGAN KHUSUS 8

lUNJANtiAN LAIN-LAIN

1(1

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

ii. lUKAN PENSIUN A i A U lUKAN I H l

3- \W
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 )

• PENGHITUNCAJN PPh PASAL 21

1 1
14. JUMLAH PENGHASILAN N t l U (10-13)
%oo Ji •

13. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNOAN PPh PASAl. 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) \v\ '! 1
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16
n 000
n. PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16) 17

IS. Prn PAiv^L i i TERuTAjvG

^(^ • 1
19- PPh P.45;.4J 2} y 437/7 T P I niDDTDWr; 10 • -
cffo ^ 9 i
20. KJMLAH PPh PASAL 21 :

Ja, Y . W G KURANG DIPOTONG ( 1 8 - 1 ! ) )

J jo, I A N O LtiiiiH OiPOiONU( l y - IS ;

I n;p;vr>4f/K.AA'

(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA D I N A s V D P A R N A K E R T R

NAMA J A N U A R
1 i
)
NiP/NKP 1 9 il 0 0 7 1 2 0 0 7 1
1

y/AX FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DEI
 SPT TAHUNAN
i 1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
^ 2 0 11
MEMPUNYAI PENGHASILAN : Q. • • '
s z
O KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
• DALAM NEGERI LAINNYA I 1 1 SPT PEMBETULAN KE ....
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL IS
PERHATIAN SEBELUM MENGISI BACA OAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • IS! DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP I 19 1 f 10 00
(A
<
NAMA WAJIB PAJAK Pi 5 4 ^ 3^
PEKERJAAN KLU:
UJ
Q
NO. TELEPON NO. FAKS

PERUBAHAN DATA LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

•) Pengisian l<olom-kolom yang berisi nilai mpiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH •
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi akumulasi jumlaii penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-/\2 angka 14 yang dilampidfan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

ui [Diisi sesuai dengan Fonnulir 1770 S-l Jumlah Bagian A I

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[/\pabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
< 4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
X

i
UJ
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB
0.
<
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) log-9^?

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ KJ K/l/ PHI HB/

9 ^ ^00
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
9 9 - 3 0 g

z 9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

D
a:
m 10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG Dl LUAR NEGERI [Dlisi dari Formulir 1770 S-l Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 PPh YANG HARUS DIBAYAR SENOIRI

•(11-12) 13
b. I I PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

i
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 14a
Q
UJ

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) 14b

C. FISKAL LUAR NEGERI 14c „

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) 15

TGL LUNAS

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Leblh Bayar pada 16b mohon :

DIRESTITUSIKAN JDIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 0 (WP PATUH)

JDIPERHITUNGKAN DENGAN I D I K E M B A L I K A N D E N G A N SKKPP PASAL 1 7 D (WP TERTENTU)

U T A N G PAJAK

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR 18

i i
t -J I
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. Q1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13
b. I I PENGHITUNOAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
Perhltungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin PIsah Harla dan/atau
FotokopI Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Mempunyai NPWP Sendlri
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e.
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

Dangin nwnyadari sapenuhnya akan segala akibatnya termaiuk ttnksl-unktl sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
parundang-undangan yang berlaku, saya manyatakan bahwa yang telah berltahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

NAMA LENGKAP - A [ D \ ^

NPWP 9 f. <d( 9 \(y\o 0

F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - 1
-I
1770S-I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

O
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
•
•
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI WINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
12
3 :
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP 6 (a 19 \ O 9 9 \ 10 1 0 0
NAMA WAJIB PAJAK - P f 11 (M A s. A ft I fV|A

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO. JUMLAH PENGHASILAN

JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

PIndahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5, BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
ill
1.

2.

3.

4.

JUMLAH BAGIAN C JBC

PIndahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catalan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) dlisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang dllsl adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari; i halaman Lampiran-l
 LAMPIRAN - II

r 1770 S-II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

i 2 0 I
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU B E R S I F A T FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI HARTA PADA AKHIR TAHUN
z
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEW/UIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN Z
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA K E L U A R G A <

NPWP
5j o\S\9 OOO
NAMA WAJIB PAJAK Q ( (2. A N S LA- (TTO
BAGIAN A PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
BERHARGA NEGARA
2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM Dl BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. ASO' WC? QOO
2. 49 . DOi) -01/0 MttK
3. 19 ^ 000 '000 (MiL((< S&(v;pirv(
4. 19 • DOO -OOO tUiLtjc Sa/DifVf
dst lUlLljC StIVPuXf
JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN
NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1
o>- 0 ^ ' (570 irrM
2
Ob-- OK- 135^ AK
3

4 AK
5 t
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman Ke- darl halaman Lampiran-l I