Lampiran I

Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor :113/PMK.05/2012
Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara,Pegawai Negeri,dan Pegawai Tidak Tetap
Menteri Keuangan
Republik Indonesia

Kementerian Negara/Lembaga:
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Lembar Ke :
Kode No
:
Nomor
:

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor :TU.01.01/I/2 / 1742

/2016

1.

Pejabat Pembuat Kotmitmen

: RR. Sri Arini Winarti Rinawati, SKM, M.Kep

2.

Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

3.

a. Pangkat dan Golongan

: a.

b. J a b a t a n/Instansi

: b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

: c.

4.

Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

6.

a.

Tempat berangkat

: a.

b.

Tempat tujuan

: b. Yogyakarta

a.

Lamanya perjalanan dinas

b.

Tanggal berangkat

c.

Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *)

7.

Pengikut :

Nama

Tanggal Lahir

Keterangan

1
2
3
4
9.

Pembebanan Anggaran
a.
b.

10

Instansi
Akun

Keterangan lain-lain

: a. Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

: b.
: Nomor

: KP.02.07/I.2/

/2016

Tgl Surat Tugas :

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Tanggal
:
---------------------------------------------Pejabat Pembuat Komitmen

RR. Sri Arini Winarti Rinawati, SKM, M.Kep

NIP. 197209021992032001

Menteri Keuangan
Republik Indonesia

I. Berangkat dari
:
(tempat kedudukan )
Ke
: Yogyakarta
Pada tanggal
:

Tanda tangan , cap

II

Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

(
NIP.
III

Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

(
NIP.
IV

Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

Tiba kembali di
:
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal
:

Tanda tangan , cap

)
:
:
:
:

(
NIP.

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

(
NIP.
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

(
NIP.
V

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

(
NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

RR. Sri Arini Winarti Rinawati, SKM, M.Kep

NIP. 197209021992032001
VI
VII

Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab/berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan, dan kelalaian, kealpaannya
.