Anda di halaman 1dari 30

PERJALANAN DINAS FORMAT UNTU

Isian Surat Perintah Tugas (SPT)


Isian
No. Format
1 Nomor SPT
: 800/
-DKPK/I/2015
2 Dasar SPT
: Surat Dinas Dari Sekretariat Daerah
Kabupaten Pangandaran Nomor :
800/2700-Umum/2014, Tanggal 01 Januari
2015 perihal Pelantikan Kepala Desa
Cijulang

3 Yang Diperintah

Ir. Adi Nugraha, M.Pd.

4 NIP
5 Pangkat/Gol.
6 Jabatan

NIP 19570925 198611 1 001


Pembina Utama Muda / VI-c
Kepala Dinas KPK Kabupaten
Pangandaran

Nama

NIP

Pengikut 1

Apandi SP

123456

Pengikut 2

Ir. Kasno

789011

Sumedi SP
Selasa
02 Januari 2014
09.00 WIB - Selesai
Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi
Pelantikan Kepala Desa Cijulang

654321

Pengikut 3
8 Hari
9 Tanggal
10 Waktu
11 Tujuan
12 Acara

:
:
:
:
:

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) DEPAN


Isian
No. Format
1 Nomor SPPD
: 800/
-DKPK/I/2015
2 Yang Memerintah
: Sekretaris Daerah Kabupaten Pangandaran
3 Lamanya Perjalanan : 1 (Satu) Hari
1
4 Tanggal Berangkat
: 02 Januari 2015
5 Tanggal Kembali
: 03 Januari 2015
6 Tujuan
: Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi
Kec. Parigi
7 Acara
: Pelantikan Kepala Desa Cijulang
8 KPA
Nama KPA
H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP

8
Golongan KPA
NIP KPA
9 Visum Lokasi
Jabatan Penanda
Nama Penanda
Nip Penanda

Pembina Tk.I / IV-a


NIP 12345678
Sekretaris Camat Parigi
Ufiq Irfan
NIP 0987654

RJALANAN DINAS FORMAT UNTUK 1 (SATU) ORANG


Kwitansi + Rincian Biaya (RB)
No. Format
Kode Rekening
Uang Sejumlah
Rp.
Untuk
Pembayaran

Perincian

Laporan Perjalanan Dinas (LPD)

Ket-

Laporan 1

kabid ketpamngan

Laporan 2

Kabid tanpangan

Laporan 3

Kabid Hutbun

1 (SATU) ORANG

+ Rincian Biaya (RB)


5. 2. 2. 15. 01
Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
1500000,Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah atas nama Yadi Gunawan, S.Hut. ke
Tirtagangga Hotel, Cipanas-Garut dalam rangka Undangan Pertemuan
Pembahasan Produktivitas dan Validasi Data Perkebunan Angka Semesteran
2014 pada Tanggal 17-19 Nopember 2014 (Tiga Hari) sesuai SPT No. 800/237
-DKPK/XI/2014 tanggal 12 Nopember 2014, dengan Rincian Biaya Terlampir.
Transportasi ke Cipanas - Garut selama 3 (Tiga) hari, dengan biaya perjalanan
dinas Rp. 500.000,-/hari untuk Eselon IV atau Golongan III.

Perjalanan Dinas (LPD)

tttttttttttttttttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttt


tttttttttttttttt tttttttttttttttt tttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttt tttttttttttt
ttttttttttttttttt tttttttttttt nnnnnnnnnnnnnnnnn mmmmmmmmmm mmmmmmmmm
tttttttttttttttttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttt
tttttttttttttttt tttttttttttttttt tttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttt tttttttttttt
ttttttttttttttttt tttttttttttt nnnnnnnnnnnnnnnnn mmmmmmmmmm mmmmmmmmm
tttttttttttttttttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttt
tttttttttttttttt tttttttttttttttt tttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttt tttttttttttt
ttttttttttttttttt tttttttttttt nnnnnnnnnnnnnnnnn mmmmmmmmmm mmmmmmmmm

Dalam
5. 2. 2. 15. 01

Luar
5. 2. 2. 15. 02

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

SEKRETARIAT DAERAH
JalanAlun-alunNo. 02 Parigi Tlp/Fax. (0265) 2641721 KodePos 46393
Email: setda_pempangandaran@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor
Dasar

800/

-DKPK/I/2015

: Surat Dinas Dari Sekretariat Daerah Kabupaten Pangandaran Nomor : 800/2700Umum/2014, Tanggal 01 Januari 2015 perihal Pelantikan Kepala Desa Cijulang

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN
Menugaskan :
Kepada

: No.
1

Nama / NIP

Jabatan

Ir. Adi Nugraha, M.Pd.


NIP 19570925 198611 1 001

Kepala Dinas KPK Kabupaten


Pangandaran

Hari

: Selasa

Tanggal

: 02 Januari 2014

Waktu

: 09.00 WIB - Selesai

Tujuan

: Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi

Acara

: Pelantikan Kepala Desa Cijulang

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab


Dikeluarkan di
Pada Tangal

:
:

Parigi
01 Januari 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN

MAHMUD, SH., MH.


Pembina Utama Madya/IV-d
NIP 19600903 198503 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KELAUTAN, PERTANIAN DAN KEHUTANAN


Jln. Bandara Nusawiru No. 10 Cijulang Tlp/Fax. (0265) 2640200 Kode Pos 46394
Email: dinaskpk@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)


Nomor : 800/

-DKPK/I/2015

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah

Sekretaris Daerah Kabupaten Pangandaran

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

Ir. Adi Nugraha, M.Pd.


NIP 19570925 198611 1 001

3. a. Pangkat dan Golongan


b. J a b a t a n / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

:
:
:

4. Maksud Perjalanan Dinas

Pelantikan Kepala Desa Cijulang

5. Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaran Dinas Roda Empat (Mobil Dinas)

6. a. Tempat Berangkat

a. Dinas KPK - Cijulang

b. Tempat Tujuan

b. Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi

a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat

b. 02 Januari 2015

c. Tanggal harus kembali/tiba tempat baru *)

c. 03 Januari 2015

NIP

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

8. Pengikut : Nama

a. Pembina Utama Muda / VI-c


b. Kepala Dinas KPK Kabupaten Pangandaran
c.

Keterangan :

1. Apandi SP

123456

kabid ketpamngan

2. Ir. Kasno

789011

Kabid tanpangan

654321

Kabid Hutbun

3. Sumedi SP
9. Pembebanan - Anggaran
a. Instansi / Kantor
b. Kode Rekening Anggaran
10. Keterangan Lain-lain

:
:

a.

b.

*) Coret yang tidak perlu


Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Parigi
01 Januari 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN

MAHMUD, SH., MH.


Pembina Utama Madya/IV-d
NIP 19600903 198503 1 010

:
I. Berangkat dari
(tempat Kedudukan)
:
Ke
:
Pada Tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP


Pembina Tk.I / IV-a
NIP 12345678
II. Tiba di
Pada tanggal

: Kec. Parigi
: 02 Januari 2015

Sekretaris Camat Parigi

III. Tiba di
Pada tanggal

Ufiq Irfan
NIP 0987654
:
:

IV. Tiba kembali di


: Dinas KPK - Cijulang
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 03 Januari 2015
Kuasa Pengguna Anggaran

Berangkat dari
:
(Tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal
:
Sekretaris Camat Parigi

Ufiq Irfan
NIP 0987654
Berangkat dari
:
(Tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu yang sesingka
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP


Pembina Tk.I / IV-a
NIP 12345678

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP


Pembina Tk.I / IV-a
NIP 12345678

V. Catatan Lain-lain

VI. Perhatian :

Pejabat yang Berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab sepenuh
atas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan yang
bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud.

Dinas KPK - Cijulang


Kec. Parigi
02 Januari 2015

Kuasa Pengguna Anggaran

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP


Pembina Tk.I / IV-a
NIP 12345678
Kec. Parigi
Dinas KPK - Cijulang
03 Januari 2015
Sekretaris Camat Parigi

Ufiq Irfan
NIP 0987654

sa dengan keterangan bahwa perjalanan


perintahnya dan semata-mata untuk
jabatan dalam kurun waktu yang sesingkatKuasa Pengguna Anggaran

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP


Pembina Tk.I / IV-a
NIP 12345678

alanan Dinas bertanggung jawab sepenuhnya


n, kelalaian atau kealpaan yang
d.

DINAS KELAUTAN PERTANIAN DAN KEHUTANAN


KABUPATEN PANGANDARAN
Jl. Bandara Nusawiru No. 10 Cijulang

KAS POS

Lembar
Nomor Buku
Tanggal
Kode Rek.

:
:
:
:

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)


Sudah Terima dari

: Bendahara Pengeluaran Dinas Kelautan, Pertanian dan Kehutanan Kabupaten Pangandaran

Uang Sejumlah

Untuk Pembayaran

: Cipanas-Garut dalam rangka Undangan Pertemuan Pembahasan Produktivitas da

Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah atas nama Yadi Gunawan, S.Hut. ke Tirtaga

Perkebunan Angka Semesteran 2014 pada Tanggal 17-19 Nopember 2014 (Tiga
No. 800/237 -DKPK/XI/2014 tanggal 12 Nopember 2014, dengan Rincian Biaya T

Rp.

1,500,000

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Lunas dibayar
Tanggal :
Nopember 2014
Bendahara Pengeluaran

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP

Sunarti, A.Md.

NIP 12345678

NIP 19662502 199803 2 006

Cijulang,

Pene

Yadi Gunaw

Ciju

%
DINAS KELAUTAN PERTANIAN DAN KEHUTANAN
KABUPATEN PANGANDARAN
Jl. Bandara Nusawiru No. 10 Cijulang

KAS POS

Lembar
Nomor Buku
Tanggal
Kode Rek.

:
:
:
:

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)


Sudah Terima dari

: Bendahara Pengeluaran Dinas Kelautan, Pertanian dan Kehutanan Kabupaten Pangandaran

Uang Sejumlah

Untuk Pembayaran

: Cipanas-Garut dalam rangka Undangan Pertemuan Pembahasan Produktivitas da

Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah atas nama Yadi Gunawan, S.Hut. ke Tirtaga

Perkebunan Angka Semesteran 2014 pada Tanggal 17-19 Nopember 2014 (Tiga
No. 800/237 -DKPK/XI/2014 tanggal 12 Nopember 2014, dengan Rincian Biaya T

Perkebunan Angka Semesteran 2014 pada Tanggal 17-19 Nopember 2014 (Tiga
No. 800/237 -DKPK/XI/2014 tanggal 12 Nopember 2014, dengan Rincian Biaya T

Rp.

1,500,000

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Lunas dibayar
Tanggal :
Nopember 2014
Bendahara Pengeluaran

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP

Sunarti, A.Md.

NIP 12345678

NIP 19662502 199803 2 006

Cijulang,

Pene

Yadi Gunaw

Ciju

RINCIAN BIAYA PERJALANAN D

I / II / III / IV
Lampiran SPPD Nomor
Tanggal

5. 2. 2. 15. 02
NO.

:
:

800/
-DKPK/I/2015
01 Januari 2014

PERINCIAN BIAYA

andaran
1

Transportasi ke Cipanas - Garut selama 3 (Tiga) hari, dengan


biaya perjalanan dinas Rp. 500.000,-/hari untuk Eselon IV atau
Golongan III.

ke Tirtagangga Hotel,
tivitas dan Validasi Data
14 (Tiga Hari) sesuai SPT
n Biaya Terlampir.

J U M LA H

ng,

Nopember 2014
Terbilang :

Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Penerima

Telah dibayar sejumlah (Rp.) :


Rp1,500,000
Bendahara Pengeluaran,

di Gunawan, S.Hut.

Cijulang

Sunarti, A. Md.
NIP 19660502 199803 2 006

I / II / III / IV

5. 2. 2. 15. 02

andaran

ke Tirtagangga Hotel,
tivitas dan Validasi Data
14 (Tiga Hari) sesuai SPT
n Biaya Terlampir.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG


Ditetapkan Sejumlah

Rp

1,500,000.00

Yang telah dibayar semula

Rp

1,500,000.00

Sisa Kurang / Lebih

Rp

ME

Kuasa P

ng,

Dinas Kelautan, Pertanian

Nopember 2014
Penerima

di Gunawan, S.Hut.

Cijulang

H.M. Agus
Pemb
NI

ALANAN DINAS

JUMLAH
Rp.
Rp

1,500,000

Rp

1,500,000

KETERANGAN

Cijulang, 08 Januari 2014


Telah menerima jumlah uang (Rp.) :
Rp1,500,000
Yang Menerima,

Ir. Adi Nugraha, M. Pd


NIP 19570925 198611 1 001

D RAMPUNG

MENGETAHUI :
Kuasa Pengguna Anggaran

autan, Pertanian Dan Kehutanan Kab. Pangandaran

H.M. Agus Satriadi, S.Pt., MP


Pembina Tk.I / IV-a
NIP 12345678

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS


Maksud Perjalanan : Pelantikan Kepala Desa Cijulang

Berangkat Dari
Tempat Tujuan
Lama Perjalanan
Tanggal Berangkat
Tanggal Kembali

:
:
:
:
:

Hasil Perjalanan

Dinas KPK (Cijulang)


Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi
1 (Satu) Hari
02 Januari 2015
03 Januari 2015
tttttttttttttttttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttt tttttttttttttttt
tttttttttttttttt tttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttt tttttttttttt ttttttttttttttttt tttttttttttt
nnnnnnnnnnnnnnnnn mmmmmmmmmm mmmmmmmmm
tttttttttttttttttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttt tttttttttttttttt
tttttttttttttttt tttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttt tttttttttttt ttttttttttttttttt tttttttttttt
nnnnnnnnnnnnnnnnn mmmmmmmmmm mmmmmmmmm
tttttttttttttttttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttttt tttttttttttttttt
tttttttttttttttt tttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttttttttt ttttttttttttt tttttttttttt ttttttttttttttttt tttttttttttt
nnnnnnnnnnnnnnnnn mmmmmmmmmm mmmmmmmmm

Cijulang, 04 Januari 2015


1. Ir. Adi Nugraha, M.Pd.

(............................)

2. Apandi SP

(............................)

3. Ir. Kasno

(............................)

4. Sumedi SP

(............................)

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

SEKRETARIAT DAERAH
JalanAlun-alunNo. 02 Parigi Tlp/Fax. (0265) 2641721 KodePos 46393
Email: setda_pempangandaran@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor
Dasar

800/

-DKPK/I/2015

: Surat Dinas Dari Sekretariat Daerah Kabupaten Pangandaran Nomor : 800/2700Umum/2014, Tanggal 01 Januari 2015 perihal Pelantikan Kepala Desa Cijulang

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN
Menugaskan :
Kepada

Hari
Tanggal
Waktu
Tujuan
Acara

: No.

Nama / NIP
Ir. Adi Nugraha, M.Pd.
1
NIP 19570925 198611 1 001
Apandi SP
2
123456

:
:
:
:
:

Jabatan
Kepala Dinas KPK Kabupaten
Pangandaran
kabid ketpamngan

Selasa
02 Januari 2014
09.00 WIB - Selesai
Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi
Pelantikan Kepala Desa Cijulang

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab


Dikeluarkan di
Pada Tangal

:
:

Parigi
01 Januari 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN

MAHMUD, SH., MH.


Pembina Utama Madya/IV-d
NIP 19600903 198503 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

SEKRETARIAT DAERAH
JalanAlun-alunNo. 02 Parigi Tlp/Fax. (0265) 2641721 KodePos 46393
Email: setda_pempangandaran@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor
Dasar

800/

-DKPK/I/2015

: Surat Dinas Dari Sekretariat Daerah Kabupaten Pangandaran Nomor : 800/2700Umum/2014, Tanggal 01 Januari 2015 perihal Pelantikan Kepala Desa Cijulang

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN
Menugaskan :
Kepada

Hari
Tanggal
Waktu
Tujuan
Acara

: No.

Nama / NIP
Ir. Adi Nugraha, M.Pd.
1
NIP 19570925 198611 1 001
Apandi SP
2
123456
Ir. Kasno
3
789011

:
:
:
:
:

Jabatan
Kepala Dinas KPK Kabupaten
Pangandaran
kabid ketpamngan
Kabid tanpangan

Selasa
02 Januari 2014
09.00 WIB - Selesai
Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi
Pelantikan Kepala Desa Cijulang

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab


Dikeluarkan di
Pada Tangal

:
:

Parigi
01 Januari 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN

MAHMUD, SH., MH.


Pembina Utama Madya/IV-d
NIP 19600903 198503 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

SEKRETARIAT DAERAH
JalanAlun-alunNo. 02 Parigi Tlp/Fax. (0265) 2641721 KodePos 46393
Email: setda_pempangandaran@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor
Dasar

800/

-DKPK/I/2015

: Surat Dinas Dari Sekretariat Daerah Kabupaten Pangandaran Nomor : 800/2700Umum/2014, Tanggal 01 Januari 2015 perihal Pelantikan Kepala Desa Cijulang

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN
Menugaskan :
Kepada

: No.
1
2
3
4

Hari
Tanggal
Waktu
Tujuan
Acara

:
:
:
:
:

Nama / NIP
Ir. Adi Nugraha, M.Pd.
NIP 19570925 198611 1 001
Apandi SP
123456
Ir. Kasno
789011
Sumedi SP
654321

Jabatan
Kepala Dinas KPK Kabupaten
Pangandaran
kabid ketpamngan
Kabid tanpangan
Kabid Hutbun

Selasa
02 Januari 2014
09.00 WIB - Selesai
Aula Setda Kab. Pangandaran - Parigi
Pelantikan Kepala Desa Cijulang

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab


Dikeluarkan di
Pada Tangal

:
:

Parigi
01 Januari 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PANGANDARAN

MAHMUD, SH., MH.


Pembina Utama Madya/IV-d
NIP 19600903 198503 1 010