KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061

Lembar ke : Kode Nomor : Nomor :

/UN33.II/KU/2012

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 2 3 Pejabat yang berwenang memberi perintah Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP Nomor 6 Tahun 1997 b. Jabatan/ Instansi c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas 4 Maksud Perjalanan Dinas REKTOR Yon Rinaldi, SE / 19670511 199111 2 001

a. Pembina / IV a b. PPK Belanja Modal / Kabag UHTP BAUK UNIMED c.

5 6

Alat angkut yang dipergunakan a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan

Pesawat a. Medan b. Jakarta a. b. c. Tanggal Lahir Keterangan

a. Lamanya perjalanan dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru *)

Pengikut : Nama a. b. c. d.

Pembebanan anggaran : a. Instansi b. Fungsi/ Sub Fungsi/ Program/ Kegiatan/ MAK a. Universitas Negeri Medan b.

10 Keterangan lain-lain :
*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Pada tanggal An. R e k t o r Pembantu Rektor II

: :

Drs. Chairul Azmi, M.Pd NIP. 19580401 198803 1 003

EBUDAYAAN

MEDAN
Fax. (061) 6614002

DAN)

/UN33.II/KU/2012

11 199111 2 001

bag UHTP BAUK UNIMED

Keterangan

Medan

Berangkat dari (tempat kedudukan) Ke Pada Tanggal

: Medan

: Jakarta :

An. R e k t o r Pembantu Rektor II

Drs. Chairul Azmi, M.Pd NIP. 19580401 198803 1 003 I. Tiba di Pada Tanggal : Jakarta : Berangkat dari ke Pada tanggal : Jakarta : Medan :

NIP. II. Tiba di Pada Tanggal : :

NIP. Berangkat dari ke Pada tanggal : : :

NIP. III. Tiba di Pada Tanggal : :

NIP. Berangkat dari ke Pada tanggal : : :

NIP. IV. Tiba di : Medan (tempat kedudukan) Pada Tanggal :

NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah

NIP. Catatan Lain-lain

NIP.

VI Perhatian Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/I/4/1974

hwa perjalanan erintahnya dan n dalam waktu

ejabat yang uran-peraturan a 8 Lampiran